CASO CLINICO 12112014

1. En este caso son FACTORES DE RIEGO para la presencia de DERMATOSIS.

a) La edad reportada de la paciente. (VERDADERO)
GPC DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LA DERMATITIS ATOPICA DESDE EL NACIMIENTO HASTA LOS 16 AÑOS 1ER NIVEL DE ATENCIÓN. El inicio de signos y síntomas se presenta en niños > de 2 años de edad, no utilizar el criterio de antecedentes personales de atopia como positivo en niños > de 4 años como positivo.

b) Los antecedentes heredofamiliares. (VERDADERO)
GPC DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LA DERMATITIS ATOPICA DESDE EL NACIMIENTO HASTA LOS 16 AÑOS 1ER NIVEL DE ATENCIÓN. Se menciona dentro de los criterios para el diagnóstico de la dermatitis atópica cuando el niño presenta piel seca con prurito, más 3 criterios. Uno de ellos es: historia de enfermedad atópica en familiares de primer grado. En todo niño con piel seca y prurito considerar los antecedentes: asma y rinitis alérgica en familiares de primer grado para la presentación de DA

c) La zona reportada donde habita la paciente. (FALSO)
CONSENSO NACIONAL DE DERMATITIS ATÓPICA 2013. Cómo influye el grado de urbanización en la prevalencia de la enfermedad fue motivo de interés para algunos autores, que revisaron el gradiente urbano/rural en poblaciones genéticamente similares, sobre todo en los dos primeros años de vida. Encontraron una mayor prevalencia de DA en zonas urbanas con respecto a las rurales, donde se agregan a los factores medioambientales ya conocidos el tránsito y la polución ambiental.

d) La zoonosis reportada. (VERDADERO)
GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. SERVICIO DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA. Alérgenos medioambientales y de contacto: Para tratar la dermatitis atópica, resulta especialmente importante identificar los sensibilizadores y la posterior reducción de los respectivos alérgenos, aunque éstos no son los únicos factores precipitantes en esta enfermedad. Además de los ácaros, la sensibilización al polen o a las células epiteliales de los animales también puede tener relación con las reacciones cutáneas eccematosas.

e) La edad de inicio con formula entera. (VERDADERO)
GPC DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LA DERMATITIS ATOPICA DESDE EL NACIMIENTO HASTA LOS 16 AÑOS 1ER NIVEL DE ATENCIÓN. En estudios realizados en niños, que existe una asociación entre la exacerbación de la DA y la introducción de huevo y leche de vaca, en comparación con la dieta a base de soya.

f) Las lesiones que se presentan con los cambios climáticos. (VERDADERO)
MANEJO DE LA DERMATITIS ATÓPICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. Existen distintos factores que pueden influir en el desarrollo evolutivo de esta enfermedad. Muchos pacientes empeoran con los cambios bruscos de temperatura y en el periodo invernal.

g) El antecedente de la dermatitis seborreica. (VERDADERO)
Teoría alérgica. La dermatitis atópica casi siempre está relacionada con ciertas alergias ambientales: casi todos los afectados son sensibles a ácaros del polvo, epitelio de animales y determinadas plantas como cenizo o flor del olivo. Igualmente ciertos alimentos como los tomates o la leche de vaca pueden ser contraproducentes; es recomendable la realización de pruebas alérgicas para determinar cómo afecta cada uno. El aumento en el número de colonias de S. Aureus se observa en el 90% de los pacientes, sobre todo con DA severa o en fase eccematosa; esta bacteria es capaz de liberar exotoxinas como el ácido teicoico, peptidoglicanos y proteína A, así como un superantígeno que estimula al complejo mayor de histocompatibilidad clase II y a los receptores de células T; las toxinas del S. Aureus pueden liberar histamina de los basófilos contribuyendo al empeoramiento y preservación del cuadro clínico. Los superantígenos secretados a la superficie cutánea, penetran en la piel inflamada y estimulan a los macrófagos epidérmicos y a las células de Langerhans para producir IL-1, TNF (factor de necrosis tumoral) e IL-2.
Se ha detectado IgE vs. S. Aureus en un 57% de los pacientes; las reacciones mediadas por esta inmunoglobulina aumentan el prurito y el cuadro clínico en general. También se detectan anticuerpos del.tipo IgE vs. P. Ovale entre un 15 y 65% de los casos; este organismo se encuentra normalmente en áreas seborreicas, tales como piel cabelluda, cara y tronco, el aumento en su colonización se asocia con dermatitis seborreica y DA.(9,10,14))

2. En este caso son DATOS A FAVOR para integrar el diagnostico de DERMATOSIS.

a) Las lesiones reportadas en las zonas descritas. (VERDADERO)
GPC DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LA DERMATITIS ATOPICA DESDE EL NACIMIENTO HASTA LOS 16 AÑOS 1ER NIVEL DE ATENCIÓN. El diagnóstico de dermatitis atópica e clínico se sospecha ante: antecedentes de dermatitis ó dermatitis visible en áreas de flexión: rodillas y pliegues: curvatura de codos.

b) El tiempo de evolución de la patología. (VERDADERO)
GPC DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LA DERMATITIS ATOPICA DESDE EL NACIMIENTO HASTA LOS 16 AÑOS 1ER NIVEL DE ATENCIÓN. Uno de los criterios para dermatitis atópica es la historia personal de piel seca durante los últimos 12 meses. La paciente presenta piel seca pruriginosa desde los 4 meses.

c) El prurito reportado. (VERDADERO)
GPC DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LA DERMATITIS ATOPICA DESDE EL NACIMIENTO HASTA LOS 16 AÑOS 1ER NIVEL DE ATENCIÓN. Se propone como criterio mayor el prurito y la presencia de 3 o más de los 5 criterios menores.

d) La rinorrea hialina reportada. (VERDADERO)
CONSENSO NACIONAL DE DERMATITIS ATÓPICA 2013. Marcha atópica La teoría sobre la progresión del eczema a la rinitis y luego al asma se ha esbozado a partir del año 2003 y se conoce con el nombre de “marcha atópica”. Esta describe la progresión de los desórdenes atópicos desde el eczema en bebés a la rinitis alérgica en niños pequeños y finalmente la instalación de asma y alergias alimentarias en niños mayores.

e) Los pliegues (pliegues de Dennie- Morgan) reportados. (VERDADERO)
DERMATITIS ATOPICA, FISIOPATOGENIA, CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO. Este dato se encuentra dentro de los criterios menores de Hanifin y Rajka.

g) El dermografismo referido. (VERDADERO)
DERMATITIS ATOPICA, FISIOPATOGENIA, CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO. Este dato se encuentra dentro de los criterios menores de Hanifin y Rajka.

h) Linfocitos reportados. (FALSO)

i) Neutrófilos reportados. (FALSO)

3. En este caso el diagnóstico es COMPATIBLE para:

a) Dermatitis seborreica. (FALSO)
CONSENSO NACIONAL DE DERMATITIS ATÓPICA 2013. Se presenta desde los 15 días de vida hasta los 3 a 6 meses. Las escamas son amarillentas y untuosas. Toma cuero cabelludo, zona centrofacial y caudal. No es pruriginosa.

b) Roséola infantil. (FALSO)
La roséola, roseola o exantema súbito, es una enfermedad de los niños, especialmente de los menores de dos años, cuyas manifestaciones exteriores se suelen limitar a una erupción transitoria o "exantema", que se produce luego de fiebre durante tres días. Es causada por dos herpesvirus de los humanos, HHV-6 y HHV-7, los cuales se conocen como virus de la roséola. Hay dos variantes del HHV-6 y los estudios en Estados Unidos, Europa y Japón han demostrado que el exantema súbito es causado principalmente por el HHV-6B que infecta a más del 90% de los bebés de 2 años o menos. La investigación indica que la mayoría de bebés con infección congénita por el virus HHV-6A, heredó el virus en un cromosoma. Generalmente la enfermedad afecta a niños de entre seis meses y tres años de edad, y comienza con una fiebre alta repentina (39 a 40° C). En casos raros puede causar convulsiones febriles debido a la repentina subida de la temperatura corporal, pero en muchos más casos el niño parece normal. Después de unos días ha cedido la fiebre y, en la medida que el niño parece estar recuperándose, aparece una erupción roja. Esta por lo general comienza en el tronco, extendiéndose hacia las piernas y el cuello. La erupción no da comezón y puede durar entre 1 y 2 días.4 En contraste, un niño que sufre de sarampión por lo general parece más enfermo y presenta síntomas como, conjuntivitis y tos y luego la erupción afecta la cara durante varios días. Disfunción hepática puede ocurrir en casos excepcionales.

c) Dermatitis atópica. (VERDADERO)
MANEJO DE LA DERMATITIS ATÓPICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad de la piel crónica o recidivante, de tipo inflamatorio y muy pruriginosa, con una expresión morfológica que varía con la edad del paciente, pero con un predominio de formas eczematosas. Aparece con más frecuencia en individuos con historia personal o familiar de enfermedades atópicas.

d) Escabiasis. (FALSO)
CONSENSO NACIONAL DE DERMATITIS ATÓPICA 2013. Lesiones pápulo-vesiculosas, palmo-plantares. Puede observarse compromiso interdigital y muñecas. Es frecuente observar la enfermedad en otros miembros de la familia.

4. En este caso son estudios de laboratorio UTILES para el diagnóstico de la paciente:

a) Biometría hemática.

b) Citología de moco nasal. (VERDADERO)
MANEJO DE LA DERMATITIS ATÓPICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. Para descartar rinitis alérgica. Por la rinorrea hialina y los estornudos que presenta la paciente, además de los antecedentes familiares de atopia. La atopia se puede definir como una tendencia a reaccionar de manera exagerada (producción de IgE, inflamación, prurito, broncoconstricción, etc.) frente a determinadas sustancias (alergénicas, irritantes, fármacos) y que se puede manifestar como distintas enfermedades (asma, rinoconjuntivitis alérgica, DA, urticaria, algunas formas de alergia gas t r o i n t e s t i n a l ) .

c) Tele de tórax. (FALSO)

d) Concentración sérica de Ige. (VERDADERO)
MANEJO DE LA DERMATITIS ATÓPICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. La causa sigue siendo desconocida, implicándose factores genéticos y una combinación de factores alérgicos (en el 80% de los pacientes se encuentran niveles elevados de IgE)

e) Técnica de radioalergoabsorción (RAST). (VERDADERO)
GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. SERVICIO DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA. La técnica de radioalergoabsorción (RAST) y las pruebas cutáneas por el método de escarificación (prick) para identificar unos niveles de IgE específicos a los alérgenos son más específicos para diagnosticar la atopia que la IgE plasmática total.

5. En este caso son medidas ADECUADAS para este paciente:

a) Alimentación hipoalergénica. (VERDADERO)
GPC DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LA DERMATITIS ATOPICA DESDE EL NACIMIENTO HASTA LOS 16 AÑOS 1ER NIVEL DE ATENCIÓN. No existe evidencia contundente, sin embargo por consenso se consideró conveniente evitar alimentos identificados como alergénicos. Identificar antecedentes o historia de ingesta de alimentos relacionados con exacerbación de DA.

b) Uso de emolientes. (VERDADERO)
GPC DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LA DERMATITIS ATOPICA DESDE EL NACIMIENTO HASTA LOS 16 AÑOS 1ER NIVEL DE ATENCIÓN. Los emolientes actúan como una barrera protectora que impide la pérdida de agua, manteniendo la hidratación de la piel. Deben ser la base en el manejo de la dermatitis en niños sin importar las manifestaciones clínicas de la enfermedad

c) Uso de tracólimus tópico. (FALSO)
GPC DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LA DERMATITIS ATOPICA DESDE EL NACIMIENTO HASTA LOS 16 AÑOS 1ER NIVEL DE ATENCIÓN. El tracólimus tópico no se recomienda para el tratamiento de DA leve o como primera línea de la DA grave,

d) Esteroide de moderada potencia por periodo de 7 días. (VERDADERO)
GPC DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LA DERMATITIS ATOPICA DESDE EL NACIMIENTO HASTA LOS 16 AÑOS 1ER NIVEL DE ATENCIÓN. La indicación para la elección de la potencia de corticoesteroides tópico se basa en la gravedad de DA y el sitio corporal afectado: - potencia leve para DA leve. – potencia moderada para DA moderada. – Corticoesteroide potente para DA grave.- Potencia leve para cara y cuello, para recaídas graves usar de potencia moderada con duración corta de 3 – 5 días. – Potencia moderada a potente por periodos de (7 a 14 días) para exacerbaciones en axilas e ingles.

e) Hidrocortisona tópica 2.5 % 2 veces al día durante 5-7 días. (VERDADERO)
GPC DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LA DERMATITIS ATOPICA DESDE EL NACIMIENTO HASTA LOS 16 AÑOS 1ER NIVEL DE ATENCIÓN. El uso inicial recomendado de esteroides tópicos es por el de menor potencia, en forma intermitente para el control de las exacerbaciones.

6. En esta paciente son medidas de SEGUIMIENTO.
a) Envió a control por parte de EEMF al remitir cuadro. (FALSO)
b) Consulta de forma mensual con médico familiar. (FALSO)

c) Solicitar aplicación de vacuna triple viral. (FALSO)
La paciente tiene 5 años 8 meses de edad y tiene esquema de vacunación completo, la vacuna se aplica a los 4 años de edad. Además la paciente podría usar como manejo esteroides tópicos y No se debe aplicar vacunas con virus vivos (poliomielitis, sarampión-parotiditis-rubéola, varicela) en caso de tratamiento con corticoides sistémicos.

d) Aplicación de vacuna influenza estacional. (FALSO)

e) Envió a la especialidad de dermatología. (VERDADERO)

1. En este caso son FACTORES DE RIEGO para la presencia de DERMATOSIS.
a) La edad reportada de la paciente. V. 80% se da en niños menores de 2 años, 60 % en menores de 5 años. 40-80% hay una remisión de los síntomas después de los 5 años, y 60 a 90% después de los 15 años.
b) Los antecedentes heredofamiliares. V. Forma parte de los criterios mayores de dermatitis atopica según Hanifin y Rafks.
c) La zona reportada donde habita la paciente. V. Es un factor de riesgo para exacerbación de dermatitis atópica. Además  es alérgico al polen.
d) La zoonosis reportada. V. Ya que es factor de riesgo el pelo de animales como el perro o el gato son alérgenos que exacerban la enfermedad.
e) La edad de inicio con formula entera. V. Ya que en primer lugar la ablactación debe de ser después de los seis meses y en este caso fue antes, no se debe de introducir elche entera antes del año ya que la proteína animal en diversos estudios ha comprobado la predisposición de alergias.
f) Las lesiones que se presentan con los cambios climáticos. V.
g) El antecedente de la dermatitis seborreica. V. ya que es una enfermedad que comúnmente coexiste con la dermatitis atópica, ya que la piel de estos niños es muy sensible y es común en esta edad pediátrica.
2. En este caso son DATOS A FAVOR para integrar el diagnostico de DERMATOSIS.
a) Las lesiones reportadas en las zonas descritas. V esta dentro de los criterios
b) El tiempo de evolución de la patología. V se encuentra dentro de los criterios
c) El prurito reportado. V se encuentra dentro d los criterios
d) La rinorrea hialina reportada. V se encuentra dentro d los criterios
e) Los pliegues  (pliegues de Dennie- Morgan) reportados. V se encuentra dentro d los criterios
g) El dermografismo referido. V se encuentra dentro d los criterios
h) Linfocitos reportado. F
i) Neutrófilos reportados.  F
El paciente presenta en su mayoría datos a favor de dermatosis atópica, si bien el cuadro clínico es diverso respecto a la edad y a la forma de presentación, hay datos que son inigualables.
Criterios mayores 1. Prurito 2. Lesiones dermatológicas típicas 3. Cronicidad de las lesiones 4. Historia personal o familiar de atopia
Criterios menores 1. Xerosis 2. Ictiosis/hiperlíneas palmares/queratosis pilar 3. Aumento sérico de IgE 4. Reactividad cruzada inmediata a la prueba cutánea (tipo I) 5. Temprana edad de comienzo 6. Tendencia a las infecciones cutáneas 7. Tendencia a la dermatitis inespecífica de pies y manos 8. Eccema del pezón 9. Queilitis 10. Conjuntivitis recurrente 11. Pliegue de Dennie-Morgan 12. Queratocono 13. Cataratas subcapsulares anteriores 14. Hiperpigmentación periorbitaria 15. Palidez facial/eritema facial 16. Pitiriasis alba 17. Pliegue anterior del cuello 18. Prurito sudoral 19. Intolerancia a la lana y solventes lipídicos 20. Acentuación perifolicular 21. Intolerancia alimentaria 22. Curso influenciado por factores ambientales/emocionales 23. Dermografismo blanco.
Se sabe que la DA evoluciona en tres formas clínicas bien diferenciadas1, aunque el cambio de una a otra suele ser sin solución de continuidad: Dermatitis atópica del lactante. La DA clásica suele iniciarse en el primer año de vida (normalmente después del primer mes de edad) como DA del lactante, con las lesiones localizadas en zonas de extensión de las extremidades, cara (frente, mejillas, barbilla), pabellones auriculares, cuero cabelludo y, en ocasiones, el tórax, respe- tando habitualmente los pliegues y surcos naso- genianos. Predominan las lesiones exudativas, aunque es posible encontrar, sobre todo en las extremidades y en el tronco, lesiones con un componente más seco. En el inicio de la enfermedad el lactante se encuentra irritable e inquieto, y cuando es un poco mayor aparecen lesiones de rascado y liquenificación.
3. En este caso el diagnóstico es COMPATIBLE para:
a) Dermatitis seborreica. F   La dermatitis seborreica es una enfermedad de la piel que afecta al cuero cabelludo, la cara y el torso. es una dermatosis inflamatoria crónica en la que hay una lesión elevada de glándulas sebáceas, como el cuero cabelludo, frente (sobre todo la glabela), conducto auditivo externo, región retroauricular y región preesternal. No obstante, es importante señalar que la dermatitis seborreica no es una enfermedad de las glándulas sebáceas. Las lesiones individuales son máculas y pápulas sobre una base eritematosa-amarilla a menudo grasienta, asociadas habitualmente a formación de escamas y costras.
b) Roséola infantil. F  La roséola, roseola o exantema súbito,es una enfermedad de los niños, especialmente de los menores de dos años, cuyas manifestaciones exteriores se suelen limitar a una erupción transitoria o "exantema", que se produce luego de fiebre durante tres días.
Hasta hace poco, su origen era desconocido, pero ahora se sabe que es causada por dos herpesvirus de los humanos, HHV-6 y HHV-7, los cuales se conocen como virus de la roséola. Hay dos variantes del HHV-6 y los estudios en Estados Unidos, Europa y Japón han demostrado que el exantema súbito es causado principalmente por el HHV-6B que infecta a más del 90% de los bebés de 2 años o menos. La investigación indica que la mayoría de bebés con infección congénita por el virus HHV-6A, heredó el virus en un cromosoma.
c) Dermatitis atópica. V La dermatitis atópica, llamada comúnmente eccema (atópico), es una enfermedad inflamatoria crónica recidivante de la piel, intensamente pruriginosa, que afecta fundamentalmente las superficies flexoras de codos y rodillas, el cuero cabelludo, la cara y el torso. Se presenta a menudo en familias con enfermedades atópicas (dermatitis atópica, asma bronquial y/o rinoconjuntivitis alérgica). Es una de las enfermedades cutáneas más frecuentes
d) Escabiosis. F  La escabiosis es una enfermedad de la piel causada por el ácaro parásito Sarcoptes scabiei, llamado comúnmente arador de la sarna. Es una ectoparasitosis de distribución mundial en todas las razas. Es una afección cosmopolita, extremadamente contagiosa, que se observa en particular en las personas que viajan a menudo. Alcanza a todas las capas de la población y constituye una dermatosis muy frecuente y de fácil tratamiento.
4. En este caso son estudios de laboratorio UTILES para el diagnóstico de la paciente:
a) Biometría hemática. V La biometría hemática es de utilidad para valorar eosinofilia y si es mayor del 2% es altamente sugestivo de alergia.
b) Citología de moco nasal. F La citología en moco nasal es un estudio útil en rinitis alérgica más que para dermatitis alérgica.
c) Tele de tórax. F
d) Concentración sérica de IgE. V
e) Técnica de radioalergoabsorción (RAST).V
Técnicas serológicas y las técnicas celulares. Las técnicas serológicas se realizan en el suero del paciente, es decir, en la fracción sanguínea que queda una vez son retiradas las células y algunas proteínas que intervienen en la coagulación. Esta fracción contiene las inmunoglobulinas o anticuerpos, y otras sustancias denominadas mediadores de la reacción alérgica, tales como la histamina o triptasa, entre otras. Por otra parte, las técnicas celulares aplicadas al diagnóstico de alergia se realizan utilizando como sustrato el estudio in vitro, las células efectoras de la reacción alérgica aisladas de la sangre periférica del paciente, linfocitos y/o basófilos; y observando su activación tras su estímulo in vitro (en un tubo de ensayo) con el alérgeno sospechoso
5.Son medidas ADECUADAS de tratamiento para este paciente:
A) Alimentación hipoalergenica y lubricación de tegumentos. F No se recomienda la restricción alimentaria, a menos que haya asociación con exacerbaciones. Debe ser individual para cada paciente
a) Uso de emolientes. V son eficaces a la hora de inhibir los brotes al disminuir su frecuencia y evitan la perdida trasndermica de agua, son recomendados para su uso diario.
b) Uso de tacrólimus tópico. F. Se preeescribe en casos moderados o graves o cuando los esteroides tópicos han fallado. Ademas su indicación debe ser por un dermatólogo.
c)  Esteroide de moderada potencia por periodo de 7 días. Aunque el brote podría considerarse moderado, yo emplearía de baja potencia aunque seria conveniente orientar a la madre acerca de las consecuencias desfavorables de no administrarla de forma correcta y además es la que debe emplearse en primer nivel. Ya que la GPC dice que utilizar esteroide de mediana potencia en casos moderados y solo por supervisión de dermatología.
d  Hidrocortisona tópica 2.5% dos veces al día durante 5-7 días. F. es el indicacdo, por baja potencia, además es el que se utiliza en cara y cuello. Pero debe emplearse en mayor tiempo ( 14 días).
e)  Loratadina VO 10 mg cada 24. F. Si se indica loratadina debe ser a dosis de 5mg/dia en menores de 30kg cuando no tengan alteraciones del sueño, aquí no mencionan. Y si existen alteraciones del sueño se recomiendan los antihistamínicos como Hidroxicina.
6.  Son medidas de SEGUIMIENTO para este caso.
a) Envío a dermatología. V la paciente tiene da mal controlada, con exacerbaciones recurrentes.
b) envío al servicio de psicología. F no se refieren en el caso problemas psicológicos, familiares o escolares asociados a da
c)  envío a epidemiologia. F no es una enfermedad que requiera comunicación inmediata, ni realización de cercos sanitarios.
d)  valoración por otorrinolaringología. V  por probable rinitis alérgica.

1. En este caso son FACTORES DE RIEGO para la presencia de DERMATOSIS.
Un factor de riesgo es aquello que incrementa su probabilidad de contraer una enfermedad o condición.
Es posible desarrollar eczema con o sin los factores de riesgo listados a continuación. Sin embargo, mientras más factores de riesgo tenga, será mayor su probabilidad de desarrollar eczema. Si usted tiene numerosos factores de riesgo, pregunte a su médico lo que puede hacer para reducir su riesgo.
Factores de riesgo incluyen:
Factores Genéticos
Existe un fuerte componente genético para el eczema, aunque aún no se entienden completamente los detalles específicos de la manera en la que se hereda el eczema. Los padres que sufren trastornos alérgicos, incluyendo eczema, tienen un riesgo más alto de tener hijos con eczema.
Ambiente
El eczema podría desencadenarse o empeorar por factores ambientales como:
Irritantes de la piel, incluyendo ropa de lana o sintética, jabones o detergentes, cosméticos o perfumes, polvo/arena, solventes químicos, cloro
Extremos en la temperatura o clima (temperaturas frías o cálidas o aire seco o aire extremadamente húmedo)
Falta de humectación después de bañarse
Condiciones Médicas
Las personas que son propensas a las alergias tienen un riesgo más alto de desarrollar eczema que aquellas que no tienen alergias. Algunas alergias que podrían estar relacionadas con el eczema incluyen:
Polen de plantas
Caspa de animales
Ácaros de polvo en el hogar
Moho
Algunos alimentos
Edad
El eczema puede ocurrir a cualquier edad, pero el riesgo es más grande para bebés y niños. Se estima que el 65% de los pacientes desarrollan síntomas en su primer año de vida, y el 90% desarrolla síntomas antes de los 5 años de edad. La condición con frecuencia mejora en la adultez, pero el 50% de las personas afectadas en la niñez son afectadas toda su vida.
a) La edad reportada de la paciente. (V)
se estima que el 65% de los pacientes desarrollan síntomas en su primer año de vida y el 90% desarrolla síntomas antes de los 5 años.
b) Los antecedentes heredofamiliares. (V)
Existe un fuerte componente genético para el eczema, aunque aún no se entienden completamente los detalles específicos de la manera en la que se hereda el eczema. Los padres que sufren trastornos alérgicos, incluyendo eczema, tienen un riesgo más alto de tener hijos con eczema.
c) La zona reportada donde habita la paciente. (V)
d) La zoonosis reportada. (V)
el pelo de animales es un factor predisponente para la exacerbación de los síntomas de la DA
e) La edad de inicio con formula entera. (V)
alimentos potencialmente alergenicos, la leche de vaca, huevo, cacahuates.
f) Las lesiones que se presentan con los cambios climáticos. (V)
g)  El antecedente de la dermatitis seborreica. (V)
Su presentación suele ser más precoz que la dermatitis atópica. Puede haber casos poco típicos y transición desde la dermatitis seborreica a la atópica. Se presenta desde los 15 días de vida hasta los 3 a 6 meses. Las escamas son amarillentas y untuosas. Toma cuero cabelludo, zona centrofacial y caudal. No es pruriginosa.
Algunos niños desarrollan lesiones de eccema seborreico, que de forma gradual va adquiriendo el aspecto de la dermatitis o eccema atópico.
2. En este caso son DATOS A FAVOR para integrar el diagnostico de DERMATOSIS.
El diagnostico de DA  es clínico y se sospecha como criterio mayor la presencia de prurito, mas:
Antecedente de dermatitis o dermatitis visible en áreas de flexión y plieges
Lactantes de 18 meses o < con dermatitis en mejillas, áreas extensoras y en sitios de flexión
Antecedente personal de piel seca en los últimos 12 meses
Niños < de 4 años con antecedentes personales de : asma o rinitis alérgica y/o historia de estas enfermedades en familiares de primer grado
Si el inicio de signos y síntomas es en niños <2 años de edad, no utilizar el criterio de la presencia de antecedentes de atopia en niños < 4 años como positivo.
Identificar el daño en la piel secundario al prurito- rascado: sangrado, infección, adelgazamiento de la piel (liquenificación)
Se sugiere al realizar el diagnóstico clínico de DA, clasificar la enfermedad de acuerdo a su gravedad para evaluar su manejo en : limpia, leve, moderada, grave.
Criterios Diagnóstico para Dermatitis Atópica (DA)
Criterios Diagnóstico de Hanifin y Rajka para Dermatitis Atópica (DA)
Criterios Mayores: Debe tener tres o más:
1. Prurito
2. Distribución y morfología típica
• Liquenificación o linearidad flexional en adultos
• Compromiso extensor y facial en infantes y niños
3. Dermatitis crónica o crónicamente recidivante
4. Historia personal o familiar de atopias (asma, rinitis alérgica, dermatitis atópica)
Criterios Menores: Deben tener 3 o más de:
1. Xerosis
2. Ictiosis, hiperlinearidad palmar, o queratosis pilaris
3. Reactividad a pruebas cutáneas inmediata (tipo 1)
4. IgE sérico elevado
5. Comienzo a temprana edad
6. Tendencia a infecciones cutáneas (especialmente S. aureus y herpes simplex) o defecto en la inmunidad mediada por células
7. Tendencia a dermatitis en manos y pies inespecíficas
8. Eczema del pezón
9. Queilitis
10. Conjuntivitis recurrente
11. Pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan
12. Queratocono
13. Cataratas anterior subcapsular
14. Oscurecimiento orbitario (ojeras)
15. Eritema o palidez facial
16. Pitiriasis alba
17. Pliegues anteriores del cuello
18. Prurito al sudar (hipersudoración)
19. Intolerancia a lanas y solventes orgánicos
20. Acentuación perifolicular
21. Intolerancia a alimentos
22. Curso influenciado por factores ambientales o emocionales
23. Dermografismo blanco

Criterios Universales Sugeridos por la American Academy of Dermatology para Dermatitis Atópica (DA)
A. Características esenciales; deben estar presentes y, si es completo, son suficientes para el diagnóstico
1. Prurito
2. Cambios eczematosos que son agudos, subagudos, o crónicos:
a. Patrones específicos para la edad y típicos
(i) Compromiso facial, cuello, y extensor en infantes y niños
(ii) Lesiones flexionales actuales o previas en adultos/cualquier edad
(iii) Respeta las regiones inguinales y axilares
b. Curso crónico o recidivante
B. Características importantes que se ven en la mayoría de los casos, y soportan el diagnóstico
1. Comienzo a temprana edad
2. Atopia (reactividad a IgE)
3. Xerosis
C. Características asociadas: Asociaciones clínicas; ayudan a sugerir el diagnóstico de Dermatitis Atópica pero son inespecíficas para ser utilizadas para definir o detectar Dermatitis Atópica en estudios de investigación y epidemiológicos
1. Queratosis pilaris/Ictiosis/Hiperlinearidad palmar
2. Respuesta vascular atípica
3. Acentuación perifolicular/Liquenificación/Prurigo
4. Cambios oculares/periorbitales
5. Lesiones periorales/periauriculares
D. Exclusiones: El diagnóstico de certeza de Dermatitis Atópica depende de la exclusión de condiciones como escabiosis, dermatitis alérgica por contacto, dermatitis seborreica, linfoma cutáneo, ictiosis, psoriasis, y otras entidades primarias.
a) Las lesiones reportadas en las zonas descritas. (V)
Antecedente de dermatitis o dermatitis visible en áreas de flexión y plieges
Identificar el daño en la piel secundario al prurito- rascado: sangrado, infección, adelgazamiento de la piel (liquenificación)
b) El tiempo de evolución de la patología. (V)
Antecedente personal de piel seca en los últimos 12 meses
c) El prurito reportado. (V)
El diagnostico de DA  es clínico y se sospecha como criterio mayor la presencia de prurito
d) La rinorrea hialina reportada(v)
es un síntoma de rinitis alérgica sin embargo se ha demostrado que pacientes con la triada alérgica presentan tanto la rinorrea la cual se asocia a DA y datos de asma.
e) Los pliegues  (pliegues de Dennie- Morgan) reportados. (V)
Se considera un criterio menor para DA.
g) El dermografismo referido. (V)
Se considera un criterio menor para DA.
h) Linfocitos reportados. (F)
Solo nos orientar en caso de presentar un proceso infeccioso a definir si la causa es de origen viral o bacteriano.
i) Neutrófilos reportados. (F)
3. En este caso el diagnostico es COMPATIBLE para:
a) Dermatitis seborreica. (V)
La paciente refiere antecedente ya de 3 meses con problemas de dermatitis seborreica en cuero cabelludo tratada sin complicaciones por lo que considera también diagnostico compatible.
b) Roséola infantil. (F)
Es una infección viral que comúnmente afecta a bebés y niños pequeños. Implica fiebre alta y una erupción cutánea entre rosácea y roja.
Causas
La enfermedad es común en niños de 3 meses hasta los 4 años de edad y se da con mayor frecuencia entre los 6 meses y 1 año.
Es provocada por un virus denominado herpesvirus humano 6 (HVH-6), aunque se pueden presentar síndromes similares con otros virus.
c) Dermatitis atópica. (V)
Es una enfermedad de la piel caracterizada por manifestaciones de inflamación crónica: prurigo intenso, piel seca, eritema y exudado. Esta principalmente afecta a las zonas de flexión: pliegues de codos o rodillas así como cara y cuello.
d) Escabiasis. (F)
La escabiosis o sarna es una infestación por el ácaro Sarcoptes scabiei var. hominis. Se trata
de una ectoparasitosis relativamente frecuente que se contagia por contacto directo de piel
con piel y, a veces, a través de fómites (sábanas, toallas y ropas). En algunos casos se puede
adquirir por contacto con animales infestados, sobre todo perros (S. scabiei var. canis).
El periodo de incubación de la sarna es de 1 a 3 semanas. Las hembras del parásito son
capaces de poner entre 10 y 40 huevos que maduran en 1 semana. Los ácaros alcanzan el
estadio adulto en 3 semanas y son capaces de reiniciar el ciclo.
4. En este caso son  estudios de laboratorio UTILES para el diagnostico de la paciente:
Lo básico para el diagnostico como lo menciona la GPC es la observación de la piel y tener en cuenta los criterios para el diagnostico. Se puede necesitar una biopsia de piel para confirmar el diagnóstico y descartar otras causas de la piel seca y pruriginosa.
El diagnóstico se basa en:
La forma como luce la piel
Los antecedentes personales y familiares
Las pruebas cutáneas para alergias pueden servir para las personas con:
Dermatitis atópica difícil de tratar
Otros síntomas de alergias
Erupciones (salpullidos) en la piel que se forman sólo en ciertas áreas del cuerpo después de la exposición a un químico específico
a) Biometría hemática. (F)
pudiera ayudar para saber por medio de los eosinofilos si hay presencia de alergia pero no es específica para DA
b) Citología de moco nasal. (F)
es una prueba diagnóstica especifica de rinitis alérgica
c) Tele de tórax. (F)
d) Concentración sérica de IgE. (v)
es una prueba predictiva para la presencia de alergia
e) Técnica de radioalergoabsorción (RAST). (F)
5. En este caso son medidas ADECUADAS para este paciente:
El cuidado diario de la piel puede reducir la necesidad de medicamentos.
Evite rascarse el salpullido o la piel:
• Use un humectante, una crema de esteroides tópica u otros medicamentos recetados por el médico.
• Tome antihistamínicos para reducir la comezón intensa.
• Mantenga las uñas bien recortadas. Use guantes suaves al dormir si el rascado de noche es un problema.
Mantenga la piel húmeda (lo que se denomina lubricar o humectar la piel). Use ungüentos (como la vaselina), cremas o lociones 2 a 3 veces al día. Escoja productos para la piel que estén libres de alcohol, olores, tintes, fragancias u otros químicos. Un humidificador en el hogar también servirá.
Evite factores que empeoren los síntomas, como:
• Alimentos que puedan causar una reacción alérgica, como huevos en niños muy pequeños (siempre hable primero con su médico).
• Irritantes como lana y lanolina.
• Jabones o detergentes fuertes, al igual que químicos y disolventes.
• Cambios súbitos en la temperatura corporal y el estrés, lo cual puede causar sudoración.
• Desencadenantes que causan síntomas de alergia.
Al lavarse o bañarse:
• Exponga la piel al agua durante el menor tiempo posible. Los baños cortos y más frescos son mejores que los baños prolongados y calientes.
• Use limpiadores y baños suaves para el cuerpo en lugar de los jabones regulares.
• No frote ni seque la piel aplicando demasiada fuerza ni por mucho tiempo.
• Aplique cremas lubricantes, lociones o ungüentos en la piel después del baño mientras esté mojada. Esto ayudará a atrapar la humedad en la piel.
a) Alimentación hipoalergénica.(V)
evitar alimentos que puedan causar una reacción alérgica como lo es el huevo, leche de vaca, y cacahuates etc)
b) Uso de emolientes. (V)
Los emolientes son la base del tratamiento de mantenimiento, actúan mejorando la función de barrera cutánea y ejercen un efecto ahorrador de corticoides. Por esta razon se aconseja su uso una a tres veces en el día sobre la piel sana y evitar su aplicación en áreas inflamadas.
c) Uso de tracólimus tópico. (f)
no esta indicado en el tratamiento de DA leve, pero se recomienda como tratamiento de primera línea de la DA grave y en niños < 2 años. Su indicación y supervisión debe ser por un dermatólogo.
d) Esteroide de moderada potencia por periodo de 7 días. (f)
indicado para manifestaciones de DA moderada como por ejemplo fluocinolona tópica 2 veces al día por 7 días y continuar con emolientes.  Pero en el caso de la paciente se trata de una dematitis leve
e) Hidrocortisona tópica 2.5 % 2 veces al día durante 5-7 días. (v)
la GPC menciona que es indicada para manejo de DA leve sin sobrepasar 2 semanas y continuar con emolientes.
f) Loratadina VO 10 mg cada 24. (V)
en caso de prurito intenso en edad escolar sin alteraciones en el sueño como alternativa terapéutica:
loratadina VO 10 mg en > 30 kg
6. En esta paciente son medidas de SEGUIMIENTO.
a) Envió a control por parte de EEMF al remitir cuadro (F)
b) Consulta de forma mensual con médico familiar (V )
En el caso de que no existan exacerbaciones no es necesario pero en esta paciente si se recomienda tanto para el protocolo farmacológico como para valorar evolución.
c) Solicitar aplicación de vacuna triple viral (F)
No está indicada en esta edad
d) Aplicación de vacuna influenza estacional (V)
e) Envió a la especialidad de dermatología  (V)
Para tener control de la enfermedad

RESPUESTAS:

1. En este caso son FACTORES DE RIEGO para la presencia de DERMATOSIS.
a) La edad reportada de la paciente……………………………………..VERDADERO
De acuerdo al Consenso Nacional de Dermatitis Atópica 2013 de Argentina Los factores de riesgo para desarrollar dermatitis atópica son: Pertenecer a un nivel socioeconómico alto, poseer un grado de educación elevado, formar parte de familias pequeñas, vivir en zonas urbanas y tener familiares con la enfermedad, la DA puede observarse en todos los estratos socioeconómicos y culturales; es decir que los factores ambientales y el estilo de vida occidental.

El 57% de los casos aparecen antes de los 12 meses de edad y a los 5 años ya ha debutado el 87%......................El 80% de los niños menores de 2 años padecen dermatitis atópica, el 60% lo padecen menores de 5 años y el 40-80%, existe una remisión de los síntomas después de los 5 años para después reaparecer en 60 hasta 90% en pequeños de 15 años.

b) Los antecedentes heredofamiliares……………………………..……VERDADERO
c) La zona reportada donde habita la paciente…………………………VERDADERO
• Se considera que los extremos en la temperatura o clima (temperaturas frías o cálidas o aire seco o aire extremadamente húmedo)… La paciente vive en zona boscosa

d) La zoonosis reportada………………………………………...……….VERDADERO
La inhalación de Aeroalérgenos tales como ácaros del polvo doméstico, epitelio de animales y/o pólenes, se asocia con el agravamiento de las lesiones, los alérgenos más importantes son el pelo de gato y perro.

e) La edad de inicio con fórmula entera…………………………………VERDADERO

Los alimentos habitualmente involucrados incluyen huevo, trigo, leche de vaca, soya y cacahuates, nueces, mariscos, pescado.

f) Las lesiones que se presentan con los cambios climáticos………..VERDADERO
Al igual que la respuesta c; los cambios climáticos exacerban la actividad de la enfermedad y ocasionan exacerbaciones cada vez màs severas dependiendo del contacto continuo con el ambiente.
g) El antecedente de la dermatitis seborreica…………………………VERDADERO

2. En este caso son DATOS A FAVOR para integrar el diagnostico de DERMATOSIS.
a) Las lesiones reportadas en las zonas descritas………...…………..VERDADERO
De acuerdo al Consenso Nacional de Dermatitis Atópica 2013 de Argentina

La fase del lactante (3 meses a 3 años de edad). Las lesiones se localizan en mejillas, cuello, superficies de extensión de los miembros y tronco. Suelen ser más exudativas que en los niños mayores.
La fase infantil (3 a 10 años de edad). Tienen su localización característica en las zonas de flexión y pliegues (principalmente cuello, pliegues antecubitales, huecos poplíteos). Debido a la capacidad de rascado del paciente y al tiempo de evolución de las lesiones pueden evidenciarse excoriaciones y signos de liquenificacion.

La fase del adolescente afecta particularmente el dorso de manos, parpados y zonas de flexión.

El clínico sospechara de D.A. en el niño con prurito con 3 o màs de las siguientes condiciones: Eccema visible en sitios de flexión y pliegues, codos y rodillas. En lactantes: Dermatitis en mejillas y en áreas de extensión, antecedentes personales de piel seca en los últimos 12 meses. Placas maculo populares eritematosas.

b) El tiempo de evolución de la patología……………………………….VERDADERO
De acuerdo al Consenso Nacional de Dermatitis Atópica 2013 de Argentina

FASE LACTANTE O AGUDA (2-6 MESES A 2 AÑOS): Eritema papulo vesículas, exudación y costras. Parte superior del tronco, cara y superficies extensoras de brazos y oernas. Síntoma principal: prurito.
FASE INFANTIL O SUBAGUDA (2 AÑOS A 10 AÑOS): Placas inflitradas, costras, excoriaciones y liquenificaciòn. Afectaciòn flexural (antecubital y poplítea) glúteos. Sintoma: prurito.
Fase del adolescente crónica (10-20 años): Placas descamativas, infiltradas, liquenificaciòn y microvesiculacion, excoriaciones. Muñecas, tobillos y cuello y parpados. Prurito.
c) El prurito reportado……………………………………………..………VERDADERO
d) La rinorrea hialina reportada………………………………………….VERDADERO
e) Los pliegues (pliegues de Dennie- Morgan) reportados…...….......VERDADERO
g) El dermografismo referido………………………………………...….. VERDADERO
h) Linfocitos reportado……………………………………………...……………..FALSO
i) Neutrófilos reportados…………………………………………………….…….FALSO

La presencia de linfocitos y neutrófilos por si mismos no se correlacionan con enfermedades alérgicas y por lo tanto no se relaciona con la dermatosis. A excepción de padecer complicaciones como sepsis relacionada con procesos infecciosos relacionados con la piel.
3. En este caso el diagnostico es COMPATIBLE para:
a) Dermatitis seborreica………………………..………………….……………..FALSO
Dermatosis crónica que tiene predilección por la afectación de áreas seborreicas incluyendo a cuero cabelludo, línea de inserción del cabello, zonas centro faciales, tórax y área genital. Etiología: Desconocida, están involucrados agentes infecciosos como el pytirosporum ovale y otras situaciones como el estrés. Epidemiología: muy frecuente, afecta a cualquier grupo de población, siendo más frecuentes en niños en lactancia materna, donde afecta clásicamente al cuero cabelludo (Costra láctea) a adultos en edad laboral y ancianos. Afecta a un 40-80% de los pacientes HIV +. Clínica:
Adulto: Placas eritematosas, de color asalmonado afectando característicamente la cara lateral de la nariz, con marcada afectación de los pliegues, las lesiones tras un período de 24 horas se cubren de una escama pequeña, amarillenta de aspecto grasiento. Es característica también la afectación del cuero cabelludo, con presencia de áreas descamativas, eritematosas, pruriginosas. Niño: Es característica la afectación del cuero cabelludo en niños lactantes, es conocida como la costra láctea. La enfermedad de Leiner describe una forma complicada de eczema seborreico en niños caracterizada por una eritrodermia con afectación sistémica con anemia, diarrea, vómitos.
HIV+: La afectación de los pacientes HIV por eczema seborreico es frecuente y muy llamativa. Las lesiones son idénticas a las del eczema seborreico del adulto pero de más intensidad. Diagnóstico diferencial: Psoriasis, Dermatitis atópica, Dermatitis de contacto, Rosácea. Tratamiento: Esteroides tópicos de baja potencia, ketoconazol tópico, Agentes queratoliticos: champús conteniendo sulfuro de selenio, imidazoles, pitiriona de zinc, ácido salicílico
b) Roséola infantil……………………………………………………………...…..FALSO
Es una infección viral que comúnmente afecta a bebés y niños pequeños. Implica fiebre alta y una erupción cutánea entre rosácea y roja. La enfermedad es común en niños de 3 meses hasta los 4 años de edad y se da con mayor frecuencia entre los 6 meses y 1 año. Es provocada por un virus denominado herpesvirus humano 6 (HVH-6), aunque se pueden presentar síndromes similares con otros virus.
c) Dermatitis atópica…………………………………………….…………VERDADERO
Es una dermatosis inflamatoria, prurítica, de curso crónico, caracterizada por el desarrollo de lesiones de eczema con un patrón de distribución característico que afecta a individuos que presentan una hiperreactividad cutánea frente a diversos factores ambientales que son inocuos para los individuos no atópicos. Los pacientes atópicos con frecuencia refieren antecedentes personales o familiares asma o rinitis alérgica o dermatitis atópica , y presentan niveles séricos de IgE elevados.
Hanifin y Rajka establecieron en 1980 los criterios diagnósticos de la DA, que constan de 4 criterios mayores y 23 menores. Para diagnosticar la dermatitis atópica, se requerían, según los autores, al menos 3 de los 4 criterios mayores y 3 de los 23 menores, y era necesario también excluir otras enfermedades que pueden simularla.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DERMATITIS ATÓPICA PROPUESTOS POR HANIFIN Y RAJKA
Criterios mayores • Prurito cutáneo
• Dermatitis que afecta las superficies de flexión en adultos y en niños pequeños,
las superficies extensoras y rostro
• Dermatitis de curso crónico o recurrente
• Historia personal o familiar de enfermedades atópicas cutáneas o respiratorias
Criterios menores • Xerosis cutánea
• Ictiosis, hiperlinearidad palmar, queratosis pilaris
• Palidez o eritema facial
• Pitiriasis alba
• Hiperpigmentación periorbitaria
• Pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan
• Queilitis
• Conjuntivitis recurrente
• Pliegue en parte anterior del cuello
• Dermatitis en manos y pies
• Eccema en pezones
• Acentuación perifolicular
• Edad temprana de inicio
• Dermografismo blanco
• Reactividad cutánea inmediata a alérgenos
• IgE total sérica elevada
• Susceptibilidad a infecciones cutáneas víricas y bacterianas, inmunidad celular alterada
• Curso influido por factores ambientales, emocionales
• Intolerancia alimentaria
• Intolerancia a la lana y solventes lipídicos
• Prurito al sudar
• Queratocono
• Catarata subcapsular anterior

d) Escabiasis…………………………………………………………..…………..FALSO
Infestación por el ácaro Sarcoptes scabiei var. hominis. Se trata de una ectoparasitosis relativamente frecuente que se contagia por contacto directo de piel con piel y, a veces, a través de fómites (sábanas, toallas y ropas). En algunos casos se puede adquirir por contacto con animales infestados, sobre todo perros (S. scabiei var. canis). El periodo de incubación de la sarna es de 1 a 3 semanas. Las hembras del parásito son capaces de poner entre 10 y 40 huevos que maduran en 1 semana. Los ácaros alcanzan el estadio adulto en 3 semanas y son capaces de reiniciar el ciclo.
4. En este caso son estudios de laboratorio UTILES para el diagnóstico de la paciente:
a) Biometría hemática……………………………………………………..VERDADERO
La biometría hemática es de utilidad para valorar eosinofilia y si es mayor del 2% es altamente sugestivo de alergia.

b) Citología de moco nasal…………,………………………….............………..FALSO
La citología en moco nasal es un estudio útil en rinitis alérgica más que para dermatitis alérgica.

c) Tele de tórax…………………………………………………………………….FALSO
d) Concentración sérica de IgE………………………………….……….VERDADERO
e) Técnica de radioalergoabsorción (RAST)…………………………..VERDADERO
Dependiendo de la fracción de la sangre en la que se realizan estos análisis, podemos clasificar las técnicas en dos: las técnicas serológicas y las técnicas celulares. Las técnicas serológicas se realizan en el suero del paciente, es decir, en la fracción sanguínea que queda una vez son retiradas las células y algunas proteínas que intervienen en la coagulación. Esta fracción contiene las inmunoglobulinas o anticuerpos, y otras sustancias denominadas mediadores de la reacción alérgica, tales como la histamina o triptasa, entre otras. Por otra parte, las técnicas celulares aplicadas al diagnóstico de alergia se realizan utilizando como sustrato el estudio in vitro, las células efectoras de la reacción alérgica aisladas de la sangre periférica del paciente, linfocitos y/o basófilos; y observando su activación tras su estímulo in vitro (en un tubo de ensayo) con el alérgeno sospechoso

5. En este caso son medidas ADECUADAS para este paciente:
a) Alimentación hipoalergénica……………………………………….. VERDADERO
Numerosos estudios epidemiológicos mostraron que la alergia alimentaria tiene un papel patogenico en ciertos enfermos con dermatitis atopica, particularmente ninos y contribuye con su gravedad.
b) Uso de emolientes…………………………………………………… VERDADERO
De acuerdo a la GPC diagnóstico y manejo de la dermatitis atópica desde el nacimiento hasta los 16 años de edad en el primer nivel de atención 2009; actúan como barrera protectora que impide la pérdida de agua, manteniendo la hidratación de la piel, son la base del tratamiento de la dermatitis sin importar las manifestaciones clínicas de la enfermedad.
c) Uso de tracólimus tópico……………………………………………..VERDADERO
Calcineurina serina-treonina-fosfatasa, es una enzima dependiente del calcio y de la calmodulina, que efectua una regulación positiva de las vìas de traducción de señales en los linfocitos T, favoreciendo la trascripciòn de los genes de diversas citosinas dependientes del factor nuclear de las células T activadas (NF-AT),l colonias de granulocitos y macrofgos ( GM-CSF) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-) y el interferón las entre las que se encuentran las interleucinas IL-2, IL3, IL-4 e IL-5, factor estimulador de de las colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF), factor de necrosIs tumoral alfa (TNF) y el interferón gamma. Indicado uso tópico en dermatología en enfermedades como Psoriasis graves, dermatitis atópica y pioderma gangrenoso. Riesgo de hipertensión y nefropatía, NEUROTOXICIDAD, HIPERGLUCEMIA, DHE………..TRACOLIMUS concentración 0.03 Y 0.3%.. (fk-506) Y PIMECROLIMUS concentración 1% (ASM-981)…. EFECTOS TOPICOS. irritación y quemazón comienzo pocos instantes después de su aplicación puede durar 30-90 minutos.
d) Esteroide de moderada potencia por periodo de 7 días……………VERDADERO
Los distintos tipos de corticoides pueden ser clasificados en 7 grupos de acuerdo a la potencia de su efecto: Los de clase I o superpotentes; clase II y III considerados potentes; clase IV y V o de moderada potencia; y la clase VI a VII o de baja potencia.

Corticoides tópicos durante la fase aguda o brote. Actúan por medio de acción antiinflamatoria, antiproliferativa, inmunosupresora y vasoconstrictora.: Propionato de clobetasol 0.05% presentación en crema o loción, betametasona 0.05% (betametasona, diprospan) presentación en crema. Betametasona 0.1 % presentación de crema, furoato de mometasona 0.1% presentación en crema, loción y ungüento. Fluticasona 0.05% presentación en crema y ünguento. Por ejemplo 2 días a la semana o solo los fines de semana. En caso de lesiones recidivantes.

e) Hidrocortisona tópica 2.5 % 2 veces al día durante 5-7 días…………… FALSO
Corticoide de baja potencia usados en aquellas de alta respuesta requerirán un corticoide de baja potencia; en el caso del paciente las lesiones observadas son recidivantes, crónicas.
6. En esta paciente son medidas de SEGUIMIENTO.
a) Envió a control por parte de EEMF al remitir cuadro……………….VERDADERO
Como parte de una estrategia a nivel nacional de salud que tiene como objetivo revertir la carga financiera que representan para el sector salud la alta incidencia de personas con padecimientos crónicos y sus complicaciones, en el IMSS, se crea enfermera(o) especialista en medicina familiar (EEMF) especialidad avalada por la UNAM; cuyo objetivo general es Enseñar al paciente a adquirir mejores hábitos de salud y orientarlo a cuidarse, se puede lograr tener menos personas diabéticas -entre otras enfermedades-, enseñanza que será permanente, basada en un programa y personalizada con cada derechohabiente, en todos los cinco grupos etarios en lo que se divide a la población, como los son, bebes y niños, adolescentes, mujeres, hombres y adultos mayores.
b) Consulta de forma mensual con médico familiar……………………..……..FALSO
De acuerdo a la GPC control y seguimiento de la nutrición, el crecimiento y desarrollo del niño menor de 5 años; El niño menor de 5 años debe recibir el número de consulta según su edad:
< 28 días= 2 consultas la 1era a los 7 días de vida y la 2da a los 28 días.
<1 = 5 consultas como mínimo otorgada a los 2, 4,6, 9 y 12 meses de edad.
1-4 años = 1 consulta cada 6 meses.
c) Solicitar aplicación de vacuna triple viral…………………………….……….FALSO
De acuerdo al esquema de vacunación actual, la aplicación de la vacuna triple viral DPT es aplicada a los 4 años de edad, hasta esta edad ya debe tener aplicada al nacimiento BCG, 1 de Hepatitis B; a los 2 meses 1era Pentavalente acelular, 2da hepatitis B, 1era rotavirus y 1era neumococica; a los 4 meses la 2da pentavalente acelular, la 2da rotavirus y 2da neumococo, a los 6 meses 3era pentavalente acelular, 3era hepatitis b, 3era de rotavirus, 1era de influenza en temporada de frio; a los 7 meses 2da antiinfluencia en temporada de frio; a los 12 meses de edad se aplica la 1era SRP y 3eera dosis de neumococo para llegar a los 18 meses en los cuales se aplica 4ta dosis de pentavalente acelular y en caso de no haberse aplicado la 3era neumocòcica, se puede aplicar.
d) Aplicación de vacuna influenza estacional………………………..…………FALSO
Ya debió haberse aplicado 1era dosis aplicada a la edad de 6 meses y la 2da dosis aplicada a la edad de 7 meses………….La paciente tiene 3 años
e) Envió a la especialidad de dermatología……………...…………….……… FALSO
De acuerdo a la GPC diagnóstico y manejo de la dermatitis atópica desde el nacimiento hasta los 16 años de edad en el primer nivel de atención 2009, Se debe observar la evolución del paciente en el primer nivel de atención; sin embargo si se aprecian recidivas o empeoramiento de síntomas pese a tratamiento y abordaje durante 2 semanas; deberá enviarse al 2do nivel a dermatología.

1. En este caso son FACTORES DE RIEGO para la presencia de DERMATOSIS.
a) La edad reportada de la paciente. (V)
= Es un trastorno inflamatorio de la piel que afecta a un 12 – 15% de la población infantil, se presenta durante la lactancia, tiende a desaparecer después de ésta y reaparece en escolares.

b) Los antecedentes heredofamiliares. (V)
=Es un trastorno hereditario poligénico y multifactorial que suele observarse en el contexto personal y/o familiar de una “diátesis atópica”

c) La zona reportada donde habita la paciente. (V)
d) La zoonosis reportada. (V)
=No se conoce bien la causa de esta dermatitis, sin embargo, aparte de los antecedentes familiares, intervienen factores ambientales, constitucionales, inmunitarios y psicológicos.

e) La edad de inicio con formula entera. (V)
=Existe hipersensibilidad de alimentos como leche de vaca, huevo y cacahuates; muchos de los afectados presentan disminución de IgA durante los primeros meses de vida.

f) Las lesiones que se presentan con los cambios climáticos. (V)
=Los cambios de temperatura, el calor, el frío son factores que agravan el padecimiento.

g)  El antecedente de la dermatitis seborreica. (F)
=Sólo es un diagnóstico diferencial de dermatitis atópica

2. En este caso son DATOS A FAVOR para integrar el diagnostico de DERMATOSIS.
a) Las lesiones reportadas en las zonas descritas. (V)
l.Lafase del lactante se inicia en la cara, entre las primeras semanas y los dos meses de edad; predomina en mejillas y respeta el triángulo central de la cara; hay eritema, pápulas y dermatitis aguda (eccema del lactante) con costras hemáticas. Puede extenderse a piel cabelluda, pliegues retroauriculares y de flexión, tronco, y nalgas, o ser generalizada. Aparece por brotes; en general, las lesiones desaparecen a los dos años de edad sin dejar
huella.

2. La fase del escolar o infantil sobreviene de los cuatro a los 14 años, edad en que cede de manera espontánea; las lesiones afectan los pliegues de flexión de codos, huecos poplíteos, cuello, muñecas, piírpados o región peribucal; hay placas eccematosaso
liquenificadas. El prurito es intenso y la dermatosis evoluciona por brotes, y desaparece
o progresa hacia la última fase.

3. La fase del adulto es menos frecuente; ocurre de los 15 a los 23 años de edad; se manifiesta en superficies de flexión de las extremidades, cuello, nuca, dorso de manos o genitales; hay placas de liquenificación o eccema. La corticoterapia indebida es la principal causa después de la adolescencia; esta fase era excepcional antes del advenimiento de los glucocorticoides.

b) El tiempo de evolución de la patología. (F)
=El padecimiento comienza durante la lactancia en80 % de los afectados  pero no siempre se observan todas las fases, ni sigue la secuencia mencionada; la gravedad y la extensión varían con el paciente.

c) El prurito reportado. (V)
d) La rinorrea hialina reportada. (V)
e) Los pliegues  (pliegues de Dennie- Morgan) reportados. (V)
g) El dermografismo referido. (V)
A) Criterios absolutos Prurito; topografía y morfología características; tendencia a cronicidad y recidiva.
B) Criterios mayores (A, más dos o más de los siguientes) Antecedente personal o familiar de atopia; positividad inmediata a pruebas cutáneas; dermografismo blanco, o blanqueamiento tardío anticolinérgicos, o ambos, y catarata anterior o subcapsular.
C) Criterios menores (A, más tres o más de los siguientes) Xerosis, ictiosis, aumento de las líneas palmares, pitiriasis alba, queratosis pilar, palidez facial, hiperpigmentación periorbitaria, doble pliegue en el párpado inferior (Dennie-Morgan), pérdida del tercio externo de la ceja (signo de Hertoghes), dermatitis de párpados, queratoconjuntivitis,
IgE sérica alta, queratocono, dermatitis inespecífica de manos, piodermitis frecuente, eccema del pezón y fisuras periauriculares o infraauriculares y la dermatitis plantar juvenil.

h) Linfocitos reportado. (V)
i) Neutrófilos reportados. (F)
=Muchos de los afectados presentan disminución transitoria de IgA durante los primeros meses de vida. Respecto a la inmunidad celular, se ha notado disminución de linfocitosT; por ello, estos enfermos presentan gran  susceptibilidad a infecciones, se observan muchos cambios funcionales en diferentes células: de Langerhans, queratinocitos, eosinófilos y mastocitos. Se desconocen mediadores pruritógenos; es probable que los
linfocitos T Iiberen citocinas que intervendrían en la patogenia. Hay prurito nocturno en todas las fases del sueño, y se sugiere que neuropéptidos como la sustancia P podrían liberar mediadores de los mastocitos, capaces de producir vasodilatación y prurito.

3. Son DATOS A FAVOR en esta paciente para dermatitis atópica.
a) Hermano portador de Asma bronquial. V Una historia familiar de dermatitis atopica es muy común, antecedentes familiares (AF) de atopía en familiares de primero (AF1°), segundo grado (AF2°) y primero y segundo grado (AF1° y 2°)

b) Madre portadora de rinitis alérgica. V Predisposición Genética: Aproximadamente el 75% tiene antecedentes familiares de atopia. La posibilidad de un hijo con atopia es de 80% cuando ambos padres han presentado signos de la enfermedad y del 56% cuando solo uno de ellos la presenta. El riesgo relativo es mayor en el caso de la madre atópica. Se ha demostrado que existen genes situados en los cromosomas 3q21, 1q21, 17q25 y p20 que están realcionados con una mayor susceptibilidad en las respuestas inflamatoria e inmunológica en el individuo con DA.

c) Ablactación temprana. V Se recomienda iniciar la ablactación hasta los 6 meses de edad, y evitar cierto tipo de alimentos, como cítricos, cacahuates, leche de vaca, pescado, soya.
d) Dermatitis visible en áreas de flexión. V Corresponde con una dermatitis atópica del infante, que es la que predomina en este caso.

e) Prurito y antecedente de rinitis alérgica. V. El paciente tiene xerosis en piel, la barrera cutánea esta alterada en estos pacientes, hay mayor pérdida transdermica de agua, y la rinitis alérgica que se relaciona con el fondo atópico que presenta la paciente. La marcha Atópica.

f) Lesiones descritas en aéreas de lesiones. V Las lesiones pueden presentarse en 3 estadíos:
AGUDAS: Lesiones intensamente pruriginosas con pápulas sobre piel eritematosa, vesiculación, exudado seroso, excoriaciones por rascado, y ocasionalmente sangrado de las lesiones. (piel llorosa y exudativa afecta algún segmento del cuerpo)
SUBAGUDAS: Papulas eritematosas descamativas y excoriaciones. (afecta varios segmentos del cuerpo)
CRONICAS: Liquenificación con engrosamiento de la piel, acentuación de los pliegues, pápulas con hiperqueratosis, y cambios en la pigmentación de la piel (impide dormir, afecta casi todo el cuerpo)
Aquí serian agudas y subagudas principalmente.

4. En este caso el diagnostico es COMPATIBLE para:
a) Dermatitis seborreica(F)
Es una dolencia cutánea, inflamatoria y común que hace que se formen escamas, que van de blancas a amarillentas, en áreas grasosas como el cuero cabelludo, la cara o dentro del oído. Puede ocurrir con o sin enrojecimiento cutáneo. Costra láctea es el término que se utiliza cuando la dermatitis seborreica afecta el cuero cabelludo de los bebés.

b) Roséola infantil (F)
Es una infección viral que comúnmente afecta a bebés y niños pequeños. Implica fiebre alta y una erupción cutánea entre rosácea y roja.
Las causas de La enfermedad es común en niños de 3 meses hasta los 4 años de edad y se da con mayor frecuencia entre los 6 meses y 1 año.

c) Dermatitis atópica. (V)
Enfermedad inflamatoria crónica recidivante de la piel, intensamente pruriginosa, que afecta fundamentalmente las superficies flexoras de codos y rodillas, el cuero cabelludo, la cara y el torso. Se presenta a menudo en familias con enfermedades atópicas (dermatitis atópica, asma bronquial y/o rinoconjuntivitis alérgica). Es causante de piel rojiza, irritada, escamosa y casposa. Afecta en particular las zonas de la piel ricas en glándulas sebáceas.

d) Escabiasis: (F)
Es una enfermedad cutánea de fácil propagación causada por un tipo de ácaro muy pequeño.

5. En este caso son estudios de laboratorio UTILES para el diagnostico de la paciente:
a) Biometría hemática (V)
=Para valorar si existe esosinofilos mayo 2%

b) Citología de moco nasal. (F)
= Aunque no forma parte de un criterio para diagnostico de dermatitis atópica, se presenta entidades atópicas como la rinitis alérgica.
c) Tele de tórax.( F)
= No tiene utilidad para el diagnóstico de dermatitis atópica.
d) Concentración sérica de Ige.( V)
=Forma parte de los criterio menores para diagnosticar la dermatitis atópica.
e) Técnica de radioalergoabsorción (RAST).  (F)
=  laS  pruebas cutáneas ayuda para el diagnóstico de enfermedades alérgicas.

6. En este caso son medidas ADECUADAS para este paciente:
a) Alimentación hipoalergénica (V)
= Tomando en cuenta que diversos estudios han demostrado que los alimentos potencialmente alergénicos son la leche de vaca, el huevo y los cacahuates con respecto al pescado, soya, mariscos y trigo. Se recomienda que los niños con dietas de evitación tengan un control nutricional.

b) Uso de emolientes (V)
= Los emolientes son la base del tratamiento de mantenimiento, actúan mejorando la función de barrera cutánea y ejercen un efecto ahorrador de corticoides. Se aconseja su uso una a tres veces en el día sobre la piel sana y evitar su aplicación en áreas inflamadas. Es aconsejable utilizar emolientes que no contengan en su composición alérgenos proteicos que favorezcan la sensibilización o desarrollo de alergias en el paciente, si bien no existen publicaciones con evidencia suficiente acerca del beneficio del uso de emolientes, si existen comunicaciones que permiten el espaciamiento en el uso de corticoides,
.
Los emolientes deben ser utilizados en forma frecuente prefiriendo los de composición lipidica, especialmente en épocas invernales.

c) Uso de tracólimus tópico (F)
= Se ha visto la utilidad de los inmunomoduladores al disminuir la inflamación a través de la supresión de la respuesta de los linfocitos T, no se recomiendan para el tratamiento dermatitis atópica leve ó como primera línea de la Dermatitis atópica grave, ni en niños < 2 años.

d) Esteroide de moderada potencia por periodo de 7 días. (V)
= Uso de corticoesteroides tópicos potentes por periodos cortos (de 7 días máximo 14 días).

e) Hidrocortisona tópica 2.5 % 2 veces al día durante 5-7 días (V)
= Los corticoides tópicos constituyen el tratamiento de primera línea en la dermatitis aguda durante la fase aguda o brote.  No deben superarse una cantidad mensual de 15 g en lactantes, 30 g en niños y 60 g en adolescentes. Los ungüentos o pomadas se recomiendan en las lesiones crónicas.

7. Son datos que indican SEGUIMIENTO en segundo nivel de atención:
a)Diagnostico incierto (V)
b) Infecciones de la piel graves (V)
c) Falla en el tratamiento (V)
d) Recaídas constantes (V)
e) Reacción adversa a emolientes (V)
Criterios de referencia de primer nivel de atención al servicio de dermatología de segundo nivel de atención:
• Diagnóstico incierto
• Falla en el tratamiento, falta de control: con recaídas de 1 a 2 por semana y reacciones adversas a los emolientes.
• Falta de respuesta de la DA localizada en cara.
• Diagnóstico diferencial con dermatitis alérgica por contacto
• Problemas psicológicos, sociales, escolares, para el núcleo familiar acentuados por la DA.
• DA asociada a infecciones graves o recurrentes, especialmente abscesos profundos y neumonías

8. En esta paciente son medidas de SEGUIMIENTO.
a) Envió a control por parte de EEMF al remitir cuadro (V)
=Se recomienda que se haga hincapié en medidas higiénico dietéticas, como puede ser el uso de ropa de algodón y evitar la ropa de lana. Identificar alimentos relacionados con exacerbación de Dermatitis atópica; se debe explicar la asociación entre DA y asma, reconocer los signos y síntomas de las infecciones bacterianas de la piel.
Se debe conocer que todas las categorías de la DA, pueden tener un impacto psicológico negativo con deterioro en la calidad de vida.


b) Consulta de forma mensual con médico familiar. (NS)
c) Solicitar aplicación de vacuna triple viral (V)
=De acuerdo al sistema nacional de vacunación se debe aplicar la triple viral a los 6 años, la paciente por los antecedentes es susceptible de presentar enfermedades exantemáticas.

d) Aplicación de vacuna influenza estacional (V)
= Se recomienda su aplicación anual para evitar complicaciones asociadas a la misa, sobre todo en temporadas de cambios bruscos de temperatua.

e) Envió a la especialidad de dermatología (NS)
= Se envía solo en caso de dermatitis atópica grave, no se debe usar ningún tipo de esteroide hasta no tener la valoración por parte del dermatólogo.


BIBLIOGRAFIA:
Dra. Ana Giachetti, Dra. Maria Fernanda Greco, Consenso Nacional de Dermatitis Atópica 2013 Atopic dermatitis. National Consensus 2013.

Diagnóstico y manejo de la Dermatitis Atópica desde el nacimiento hasta los 16 años de edad en el Primer Nivel de Atención. IMSS 033-08.

Arenas, Dermatología,  Atlas, Diagnóstico y Tratamiento, 2013, 5ta edición, McGraw-Hill.

1. En este caso son FACTORES DE RIEGO para la presencia de DERMATOSIS.
a) La edad reportada de la paciente (V)
b) Los antecedentes heredofamiliares (V)
c) La zona reportada donde habita la paciente (V)
d) La zoonosis reportada (V)
e) La edad de inicio con formula entera (V)
f) Las lesiones que se presentan con los cambios climáticos (V)
g)  El antecedente de la dermatitis seborreica (V)
Las estadísticas revelan una prevalencia infantil global de 10% a 20% y en los adultos de 1 a 3%.
Aunque la causa final sigue siendo desconocida se han identificado múltiples factores...
Factores Genéticos.- Entre un 70 a 80% de los pacientes tienen una historia familiar positiva de atopía. La influencia genética es compleja siendo el componente materno más importante.  Un estudio reciente a gran escala de análisis de micro arreglos de ADN ha demostrado que cuatro genes involucrados en la diferenciación epidérmica, ubicados en el cromosoma 1q21, muestran diferentes niveles de expresión en lesiones eczematosas de la piel en comparación con controles.    
Factores Inmunológicos.- Los atópicos presentan una respuesta inmunitaria humoral y celular alterada, que facilita la reacción con antígenos ambientales .Con las siguientes alteraciones: Aumento de la Ig E sérica Alteración de las subpoblaciones linfocitarias Alteración de las inmunoglobulinas. Aumento de la expresión en la membrana de las células de Langerhans  
Alteraciones de la reactividad vascular y farmacológica Los vasos de estos pacientes tienen tendencia a la vasoconstricción.  
Alteraciones de la fisiología de la piel.- Disminución del umbral del prurito Alteración  en la eliminación de la sudoración Alteración del manto lipídico de la piel  
Factores bacterianos.- Se ha demostrado que con frecuencia el estafilococo dorado coloniza la piel de los atópicos, sus toxinas actuarían como súper antígenos, que exacerban el proceso inflamatorio de la dermatitis atópica al activar de manera marcada las células T y los macrófagos. En la mayoría de los pacientes con dermatitis atopica se encuentran anticuerpos Ig E específicos para estafilococo y el nivel de la inmunoglobina correlaciona con la severidad de la enfermedad.  
Factores ambientales .-Aeroalergenos intervienen en la aparición o agravamiento de los brotes: ácaros en el aire, hierbas, caspa de animales, asi como disolventes orgánicos, temperaturas excesivas, ropas sintéticas etc. El grado de sensibilización  IgE a aeroalergenos tiene una relación directa  con la severidad de la dermatitis atópica.  
Diversos factores: Irritantes, por ejemplo jabones, detergentes (shampoo, jabón de burbujas, gel y jabones líquidos); infecciones de la piel; contacto con alérgenos; alimentos alergénicos - leche de vaca, huevos, cacahuetes-; inhalación de alérgenos.
Durante el primer año de vida la alergia a la proteína de leche de vaca es la forma más frecuente de presentación de la alergia alimentaria.
*DERMATITIS ATOPICA. Dra.  Ma. Luisa Vera Gonzáles; Dr. Reynaldo Choque Ch. Médicos Familiares Policlínico Manco Kapac. Rev Paceña Med Fam 2008; 5(: 84-87
*GPC. Diagnóstico y manejo de la dermatitis atópica desde el nacimiento hasta los 16 años de edad en el primer nivel de atención.

2. En este caso son DATOS A FAVOR para integrar el diagnostico de DERMATOSIS.
a) Las lesiones reportadas en las zonas descritas (V)
b) El tiempo de evolución de la patología (V)
c) El prurito reportado (V)
d) La rinorrea hialina reportada (V)
e) Los pliegues  (pliegues de Dennie- Morgan) reportados (V)
g) El dermografismo referido (V)
h) Linfocitos reportado (F)
i) Neutrófilos reportados (F)
El paciente presenta en su mayoría datos a favor de dermatosis atópica, si bien el cuadro clínico es diverso respecto a la edad y a la forma de presentación, hay datos que son inigualables.
En 1977, Hanifin et al establecieron los criterios diagnósticos de la DA, separándolos en criterios mayores y menores (tabla 1). Según estos autores, para poder diagnosticar DA deben concurrir tres criterios mayores y tres o más menores5. Puesto que no existe una prueba diagnóstica que certifique la presencia de una DA, el diagnóstico es únicamente clínico.
Tabla 1.Criterios diagnósticos de la dermatitis atópica (DA)    
Criterios mayores 1. Prurito 2. Lesiones dermatológicas típicas 3. Cronicidad de las lesiones 4. Historia personal o familiar de atopia
Criterios menores 1. Xerosis 2. Ictiosis/hiperlíneas palmares/queratosis pilar 3. Aumento sérico de IgE 4. Reactividad cruzada inmediata a la prueba cutánea (tipo I) 5. Temprana edad de comienzo 6. Tendencia a las infecciones cutáneas 7. Tendencia a la dermatitis inespecífica de pies y manos 8. Eccema del pezón 9. Queilitis 10. Conjuntivitis recurrente 11. Pliegue de Dennie-Morgan 12. Queratocono 13. Cataratas subcapsulares anteriores 14. Hiperpigmentación periorbitaria 15. Palidez facial/eritema facial 16. Pitiriasis alba 17. Pliegue anterior del cuello 18. Prurito sudoral 19. Intolerancia a la lana y solventes lipídicos 20. Acentuación perifolicular 21. Intolerancia alimentaria 22. Curso influenciado por factores ambientales/emocionales 23. Dermografismo blanco.
Se sabe que la DA evoluciona en tres formas clínicas bien diferenciadas1, aunque el cambio de una a otra suele ser sin solución de continuidad: Dermatitis atópica del lactante (fig.1). La DA clásica suele iniciarse en el primer año de vida (normalmente después del primer mes de edad) como DA del lactante, con las lesiones localizadas en zonas de extensión de las extremidades, cara (frente, mejillas, barbilla), pabellones auriculares, cuero cabelludo y, en ocasiones, el tórax, respe- tando habitualmente los pliegues y surcos naso- genianos. Predominan las lesiones exudativas, aunque es posible encontrar, sobre todo en las extremidades y en el tronco, lesiones con un componente más seco. En el inicio de la enfermedad el lactante se encuentra irritable e inquieto, y cuando es un poco mayor aparecen lesiones de rascado y liquenificación.
Fase infantil (figs. 2 y 3). Desde los 2 años hasta los 8 o 10 predomina la liquenificación y el prúrigo, con menor componente exudativo que en la fase del lactante, localizándose las lesiones en flexuras, cuero cabelludo y manos, fundamental- mente.
Fase del adolescente y del adulto (fig.4). Domina la liquenificación en las flexuras y las excoriaciones en las zonas accesibles, como el dorso de los brazos y la zona escapular, aunque puede afectar cualquier área corporal y, además, prolongarse de manera indefinida. En esta fase, la cronicidad del cuadro suele llevar a trastornos pigmentarios (hipo o hiperpigmentaciones) y es muy típica una hiperpigmentación reticulada en el cuello (cuello “sucio”atópico) y en los párpados.Las lesiones tipo prúrigo son también muy frecuentes y suelen cursar en brotes que aparecen sobre placas liquenificadas.
No todos los pacientes con DA clásica presentan todas las fases. La DA tiende a desaparecer con el tiempo, de modo que la mitad de los casos ha remitido a los 2 o 3 años, y más del 80% está libre de lesiones al llegar a la pubertad. También es posible que la DA aparezca a cualquier edad sin haber pasado por ninguna de las fases previas, o que lo haga como un brote único de lesiones en un lactante. Por tanto, aunque la evolución es favorable en el tiempo, el pronóstico es impredecible en cada caso, y no existe ningún marcador clínico o analítico que prediga la evo- lución del proceso. Algunos autores sugieren que una mayor gravedad de la DA en la infancia, los antecedentes familiares de atopia y la asociación con otras manifestaciones de atopia son factores de mal pronóstico.
Dermatitis atópica u otras enfermedades crónicas de la piel pueden evolucionar a leucopenia con neutropenia y linfocitosis por el mecanismo fisiopatológico de proceso inflamatorio sostenido, sin embargo los datos brindados se encuentran en normalidad para la edad –Manual Harriet Line, Pediatría-
*Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 12/11/2014. OLGA NIETO Y ANTONIO ZAMBRANO Servicio de Dermatología Infantil. Hospital del Niño Jesús. Madrid. España.
* Enlaces de interés:  Dr. AB Ackerman http://adserver.sante.univ-nantes.fr/, http://www.eczema-assn.org/; National Eczema Society.


3. En este caso el diagnostico es COMPATIBLE para:
a) Dermatitis seborreica (F)
La dermatitis seborreica es una enfermedad de la piel que afecta al cuero cabelludo, la cara y el torso. es una dermatosis inflamatoria crónica en la que hay una lesión elevada de glándulas sebáceas, como el cuero cabelludo, frente (sobre todo la glabela), conducto auditivo externo, región retroauricular y región preesternal. No obstante, es importante señalar que la dermatitis seborreica no es una enfermedad de las glándulas sebáceas. Las lesiones individuales son máculas y pápulas sobre una base eritematosa-amarilla a menudo grasienta, asociadas habitualmente a formación de escamas y costras.
Es causante de piel rojiza, irritada, escamosa y casposa. Afecta en particular a las zonas de la piel ricas en glándulas sebáceas.
Se cree que está causada por la alergia al hongo Malassezia furfur (conocido anteriormente como el Pityrosporum ovale) en individuos con poca inmunidad y una alta producción de sebum.
En un individuo de funcionamiento normal, el hongo prospera sin problemas, pero en aquellos afectados por la seborrea, la epidermis del cuerpo responde de manera no favorable a la infección, inflamándose y soltando escamas microscópicas en un intento fallido de librarse del hongo. La descamación se denomina pitiriasis, parecida a la caspa infantil, la hiperproducción de la glándula sebácea puede favorecer a la untuosidad de las escamas, ya que éstas no se desprenden fácilmente y las bacterias se desarrolan estando en el cuero cabelludo.
b) Roséola infantil (F)
La roséola, roseola o exantema súbito,es una enfermedad de los niños, especialmente de los menores de dos años, cuyas manifestaciones exteriores se suelen limitar a una erupción transitoria o "exantema", que se produce luego de fiebre durante tres días.
Hasta hace poco, su origen era desconocido, pero ahora se sabe que es causada por dos herpesvirus de los humanos, HHV-6 y HHV-7, los cuales se conocen como virus de la roséola. Hay dos variantes del HHV-6 y los estudios en Estados Unidos, Europa y Japón han demostrado que el exantema súbito es causado principalmente por el HHV-6B que infecta a más del 90% de los bebés de 2 años o menos. La investigación indica que la mayoría de bebés con infección congénita por el virus HHV-6A, heredó el virus en un cromosoma.
Generalmente la enfermedad afecta a niños de entre seis meses y tres años de edad, y comienza con una fiebre alta repentina (39 a 40° C). En casos raros puede causar convulsiones febriles debido a la repentina subida de la temperatura corporal, pero en muchos más casos el niño parece normal. Después de unos días ha cedido la fiebre y, en la medida que el niño parece estar recuperándose, aparece una erupción roja. Esta por lo general comienza en el tronco, extendiéndose hacia las piernas y el cuello. La erupción no da comezón y puede durar entre 1 y 2 días En contraste, un niño que sufre de sarampión por lo general parece más enfermo y presenta síntomas como, conjuntivitis y tos y luego la erupción afecta la cara durante varios días . Disfunción hepática puede ocurrir en casos excepcionales.
Los pocos adultos que presentan reactivación del HHV-6 pueden mostrar signos de mononucleosis.
c) Dermatitis atópica (V)
La dermatitis atópica, llamada comúnmente eccema (atópico), es una enfermedad inflamatoria crónica recidivante de la piel, intensamente pruriginosa, que afecta fundamentalmente las superficies flexoras de codos y rodillas, el cuero cabelludo, la cara y el torso. Se presenta a menudo en familias con enfermedades atópicas (dermatitis atópica, asma bronquial y/o rinoconjuntivitis alérgica). Es una de las enfermedades cutáneas más frecuentes
Se trata de un trastorno funcional de las glándulas sebáceas, que producen una hipersecreción de grasa prurito y con aspecto de escamas, más frecuente en niños, multifactorial, en la cual intervienen factores tanto ambientales como constitucionales. Es de difícil tratamiento. Las personas con eccema a menudo tienen antecedentes de condiciones alérgicas como asma, fiebre del heno o eccema. La dermatitis atópica fue originalmente conocida como prúrigo de Besnier y eccema constitucional, actualmente también es llamada neurodermatitis diseminada, por las escuelas europeas.
Es causante de piel rojiza, irritada, escamosa y casposa. Afecta en particular las zonas de la piel ricas en glándulas sebáceas.
d) Escabiosis (F)
La escabiosis es una enfermedad de la piel causada por el ácaro parásito Sarcoptes scabiei, llamado comúnmente arador de la sarna. Es una ectoparasitosis de distribución mundial en todas las razas. Es una afección cosmopolita, extremadamente contagiosa, que se observa en particular en las personas que viajan a menudo. Alcanza a todas las capas de la población y constituye una dermatosis muy frecuente y de fácil tratamiento.
* Arnold H, Odom R. James W. Amilolaosis E: Tratado de Dermatología Andrews 4ª ed. Ediciones Científicas y Técnicas. Barcelona 1993: 634-37.

4. En este caso son  estudios de laboratorio UTILES para el diagnostico de la paciente:
a) Biometría temática (V)
b) Citología de moco nasal (V)
c) Tele de tórax (F)
d) Concentración sérica de IgE (V)
e) Técnica de radioalergoabsorción (RAST). (V)

Los pacientes con dermatitis atópica suelen presentar eosinofilia y alrededor del 80% tienen unas concentraciones séricas elevadas de IgE, detectándose las mayores concentraciones en los que presentan además síntomas respiratorios o alergia alimentaria.
Sin embargo, el 15% de la población general tienen niveles plasmáticos de IgE superiores a lo normal, aunque también hay otras enfermedades (p. ej., helmintiasis, linfoma cutáneo por células T) en las que se observan elevados niveles plasmáticos de IgE. Por tanto, los niveles plasmáticos de IgE son marcadores inespecíficos para la dermatitis atópica.
La técnica de radioalergoabsorción (RAST) y las pruebas cutáneas por el método de escarificación (prick) para identificar unos niveles de IgE específicos a los alergenos son más específicos para diagnosticar la atopia que la IgE plasmática total.  
*GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO  SERVICIO DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA.
*Morren MA, Przybilla B, Bamelis M, et al. Atopic dermatitis: triggering factors. J Am Acad Dermatol 1994, 31:467-73.

5. En este caso son medidas ADECUADAS para este paciente:
a) Alimentación hipoalergénica (V)
b) Uso de emolientes (V)
c) Uso de tracólimus tópico (F)
d) Esteroide de moderada potencia por periodo de 7 días (F)
e) Hidrocortisona tópica 2.5 % 2 veces al día durante 5-7 días (V)
La alimentación hipoalergénica está indicada en niños con dermatitis atópica en los que se demuestra analítica y clínicamente la alergia alimentaria, misma que se detectará mediante historia clínica, pruebas complementarias (pruebas cutáneas y determinación de IgE total y específica) y pruebas de provocación/tolerancia al alimento sospechoso, se realizará dieta de exclusión del alimento identificado. La dieta se mantendrá hasta la comprobación de la disminución de la de IgE específica y las pruebas cutáneas, así como la comprobación en ambiente hospitalario de la tolerancia al alimento. La duración en el tiempo de la dieta de exclusión es variable, entre los 2 y 4 años, dependiendo del tipo de alimento. Nunca se debe eliminar un alimento de la dieta, que sea bien tolerado por el paciente, por la presencia de una sensibilización alérgica determinada mediante pruebas cutáneas y/o determinación de IgE específica. Dicha eliminación puede producir una pérdida de la tolerancia y provocar una reacción que puede llegar a ser grave al reintroducirlo en Ia alimentación. Solo se deben eliminar de la dieta aquellos alimentos a los que se les haya demostrado alergia clínica. La prescripción de leches especiales (leche de soja, leches alta mente hidrolizadas, leches elementales, leches enriquecidas con omega 3, etc.) no tienen indicación excepto en aquellos casos en los que se haya demostrado una sensibilización a las proteínas de leche de vaca y la responsabilidad de dicha alergia en la aparición.

Los hidratantes o emolientes son productos que favorecen la retención de agua en la piel y la mantiene hidratada. Existen muchos productos hidratantes en el mercado en forma de cremas, lociones, leches y otros, que contienen vaselina, lanolina, aceite de almendras, ácido linoleico y otros en diferentes concentraciones. La consistencia de estos productos varía según sea su composición. Todos son eficaces en cuanto a su poder de hidratación. Los productos hidratantes solamente se pondrán en la piel fuera de los brotes, cuando esté controlada la dermatitis, mejor después del baño. No se recomienda aplicarlos en lesiones exudativas y eccematosas ya que pueden empeorarlas. En el caso dela dermatitis atópica está indicado una vez que se haya controlado el brote agudo. Los emolientes deben ser ofrecidos a los niños con DA para uso diario: aseo y lubricación. Elegir los no perfumados, para su uso en casa y fuera de ella.

Los inmunomoduladores tópicos (IT) son drogas de segunda línea en el tratamiento de la DA que se utilizan a corto o a largo plazo en manera intermitente.
Su seguridad y efectividad en el tratamiento de la DA han sido demostradas en varios estudios a corto y largo plazo tanto en niños como en adultos. En contraste con los CT, no inducen atrofia. Esto favorece su uso en regiones delicadas como párpados, área perioral, genital, axilar, inguinal así como en la aplicación prolongad de estas medicaciones. El efecto adverso más frecuente es el ardor en el sitio de aplicación el cual disminuye con la progresión del tratamiento. Datos clínicos de solamente 6 años de seguimiento indican que el uso de IT no se asocia con un mayor riesgo de linfoma. Si bien no habría asociación entre la administración tópica de IT y la fotocarcinogenesis, se sugiere evitar la exposición solar durante el tratamiento y utilizar fotoprotección. El tacrolimus se presenta en ungüento enconcentraciones del 0,1% y 0,03%. La FDA aprobó su utilización al 0,03% en niños mayores de 2 años y al 0,1 y 0,03% en adultos con DA moderada y grave. El pimecrolimus se presenta en crema al 1%. Su efectividad es menor a la del tacrolimus. Ha sido aprobada por la FDA en el tratamiento de la DA leve a moderada en niños mayores de 2 años.
El tacrolimus y el pimecrolimus están aprobados por ANMAT para ser utilizados en adultos y en niños mayores de 2 años para tratamiento de DA moderada o grave en fase aguda y como mantenimiento. El médico puede considerar la prescripción de estas drogas como segunda línea en el tratamiento de los brotes en niños mayores de 2 años. Recientemente la EMEA15 ha aprobado la aplicación de la pomada de tacrolimus en un régimen de 2 veces por semana para la prevención de los brotes y la prolongación de periodos sin brotes. Este régimen de aplicación está indicado para adultos y niños a partir de 2 años, con DA moderada o grave.
Se administran en capa fina 2 veces al día. Debe evitarse su empleo en pacientes inmunodeprimidos y en otras situaciones de riesgo, como dermatosis que puedan predisponer al desarrollo de neoplasias, alergia a macrólidos o infección viral activa.

Los corticoesteroides tópicos en la DA: son el tratamiento de primera línea para las recaídas; su uso inicial recomendado es por el de menor potencia, en forma intermitente para el control de las exacerbaciones; corta duración de su uso para minimizar los posibles efectos adversos. Se clasifican de acuerdo a su potencia, esto se determina por la cantidad de vasoconstricción que produce y el grado de inhibición de la inflamación, a mayor potencia del corticoesteroide mayor supresión de la inflamación. Se acepta de acuerdo a la potencia: leve, moderado, potente, muy potente. La indicación para la elección de la potencia de corticoesteroides tópico se basa en la gravedad de la DA y el sitio corporal afectado: Potencia leve para DA leve, Potencia moderada para DA moderada, corticoesteroide potente para DA grave
o potencia leve para cara y cuello, para recaídas graves usar de potencia moderada con duración corta de 3-5 días, Potencia moderada a potente por periodos cortos (7 a 14 días) para exacerbaciones en sitios vulnerables: axilas e ingles. No utilizar corticoesteroides potentes en menores de 1 año. Hidrocortisona tópica al 2.5%, una o dos veces al día de 5 a 7 días. Evitar sobrepasar 2 semanas.
*Guerra Tapia A. Dermatitis atópica. En: Fonseca Capdevila E, ed. Dermatología Pediátrica. Tomo I. Madrid, Áula Médica 1997, 83-180.


6. En esta paciente son medidas de SEGUIMIENTO.
a) Envió a control por parte de EEMF al remitir cuadro (NS)
b) Consulta de forma mensual con médico familiar (V)
c) Solicitar aplicación de vacuna triple viral (V) sino se encuentra en tratamiento con cortocoesteroide, (F) en caso contrario.
d) Aplicación de vacuna influenza estacional (V)
e) Envió a la especialidad de dermatología (V)

Medidas higiénicas y dietéticas. Los aspectos preventivos incluyen retrasar la introducción de la alimentación mixta, así como alimentar exclusivamente con leche materna a los lactantes de alto riesgo.  El enfoque curativo se refiere al control dietético una vez diagnosticada la enfermedad, que puede basarse en la exclusión de un determinado alimento que el paciente o los padres hayan observado que exacerba específicamente la enfermedad, o en la exclusión inespecífica de alimentos (p. ej., lácteos y otras fuentes de proteínas).  
Educación y cuidados específicos Alimentos: Excluir alimentos demostrados como causales o asociados. Evitar café, cacao y alcohol por ser ácidos o excitantes y la fresa y los mariscos por contener o liberar histamina y contribuir al prurito. Higiene: baño breve con agua templada, uso limitado de jabón, y lubricación inmediata de la piel con crema emoliente (“hidratante”), vaselina o corticoide tópico. Rascado: es esencial convencer al paciente o a sus familiares que el rascado y el frotamiento causan lesiones, que es necesario evitarlos y recomendar usar las uñas cortas y limpias  
Educación y cuidados específicos. Ropa: de algodón, evitar el contacto directo de la piel con lana, fibras sintéticas e irritantes cutáneos. Psicoterapia de apoyo: útil en todos los casos.  
Prevención y manejo de complicaciones Vacunas: esquema completo si no hay otra contraindicación. No aplicar vacunas con virus vivos (poliomielitis, sarampión-parotiditis-rubéola, varicela) en caso de tratamiento con corticoides sistémicos.
Criterios de curación, mejoría y alta. Curación: entendida como ausencia absoluta de lesiones. En general no existe Mejoría: paso gradual de formas muy graves, a graves, moderadas y leves, necesidad de empleo mínimo de los medicamentos, posibilidad de suspensión de la inmunoterapia y mejoría en la calidad de vida. Alta: mejoría o paso a formas leves controlables por el médico general.
Indicaciones de hospitalización o envío antes de revaloración anual a dermatólogo.  Formas rebeldes: son aquellas en que un brote determinado no remite, no la repetición de los brotes. Severas son los casos complicados o con amplia extensión.
*GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO  SERVICIO DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA.

1. Identifique los FACTORES DE RIESGO para que este paciente presente esta dermatosis.
a) Peso al nacer de 2800 grs. F algunos estudios lo mencionan pero no ha sido probado.
b) Alimentación mixta a base de formula y leche materna. V la alimentación, en la etapa de lactante es de la mayor importancia evitar la administración de alérgenos y sostener una lactancia materna exclusiva durante al menos los 4 primeros meses de vida. Por lo tanto se debe evitar la leche de vaca hasta después de ese tiempo ( o más allá de los 6 meses preferentemente), y desde luego, el huevo, el pescado y los cítricos hasta después del primer año de edad)
c) Zoonosis positiva. (V) LA CASPA DEL PERRO O GATO PUEDE SER ALERGÉNICA. El término está mal empleado, zoonosis se define como un grupo de enfermedades de los animales que son transmitidas al hombre por contagio directo con el animal enfermo, a través de algún fluido corporal como orina o saliva, o mediante la presencia de algún intermediario como pueden ser los mosquitos u otros insectos. Repetidas infecciones en la piel. F Seria más bien una consecuencia de, mas no un factor de riesgo. La Piel del paciente con dermatitis atópica presenta una mayor pérdida de agua transepidermica, por lo tanto es una piel seca, áspera, con pliegues, presentan microfisuras y grietas que permiten la entrada de patógenos, alérgenos, e irritantes que contribuyen a la infección y a la inflamación, por ejemplo el Staphylococcus Aureus. la gente que tiene DA tiene una tendencia de por vida a: Piel seca – Facilmente irritable - Enfermedades de la piel relacionadas con el trabajo – Dermatitis en las manos Infecciones de la piel – Estafilococos y herpes- Problemas de los ojos – dermatitis en los párpados - Interrupción de relaciones familiares/sociales…
2. Son DATOS A FAVOR para el diagnostico en este paciente:
a) Dermatitis en mejillas. V Aunque en la dermatitis atópica infantil. Que va de los 2 a los 12 años, Las lesiones características se observan sobre todo en las flexuras, pliegues antecubital y popliteo, pueden afectar también a la región facial, palpebral y peribucal (Queilitis siendo la afectación del labio superior específica de esta enfermedad) aunque estas lesiones faciales son más frecuentes en la dermatitis del lactante.
b) Piel seca en los últimos 12 meses. V La barrera cutánea en la piel sana presenta los corneodesmosomas intactos a lo largo del estrato córneo. Los corneodesmosomas se rompen en la superficie como parte del proceso de descamación normal. Los lípidos que forman la capa lipídica ayudan a prevenir la pérdida de agua y la penetración de materiales solubles en agua proporcionando flexibilidad y elasticidad a la barrera cutánea. Pues bien estos mecanismos se encuentan alterados en el paciente con D.A, La Piel del paciente con dermatitis atópica presenta una mayor pérdida de agua transepidermica, por lo tanto es una piel seca, áspera, con pliegues, presentan microfisuras y grietas y dice que la presento desde los 4 meses.
c) Prurito. V Hay un intenso prurito en estos niños por las características de la piel, lo cual los puede llevar a excoriación e infección incluso.

d) Rinorrea. V Podria estar relacionada con una rinitis alérgica persistente leve por las características descritas y formaría parte de la Marcha atópica la cual se caracteriza por la progresión de dermatitis atópica y alergia a alimentos hacia asma y rinitis alérgica. La marcha atópica consiste en una forma de establecer la evolución de la enfermedad alérgica desde el momento de sensibilización hasta la aparición de los síntomas clínicos. Desde el punto de vista inmunológico se correlaciona con la aparición de IgE específicas, primero a alergenos alimentarios y luego a aeroalergenos.


e) Lesiones que inician en cara. NS. Si es una dermatitis atópica. Pero si queremos clasificarla en base a la edad entraría en la del infante de 5-12 años, por aparición en pliegues y flexuras. Pues aunque aparece en mejillas esta es propiamente del lactante hasta los 5 meses.
f) Reporte de plaquetas en biometría hemática. F no es un dato clínico, es un parámetro bioquímico y además no hay reporte.
3. Son DATOS A FAVOR en esta paciente para dermatitis atópica.
a) Hermano portador de Asma bronquial. V Una historia familiar de dermatitis atopica es muy común, antecedentes familiares (AF) de atopía en familiares de primero (AF1°), segundo grado (AF2°) y primero y segundo grado (AF1° y 2°)

b) Madre portadora de rinitis alérgica. V Predisposición Genética: Aproximadamente el 75% tiene antecedentes familiares de atopia. La posibilidad de un hijo con atopia es de 80% cuando ambos padres han presentado signos de la enfermedad y del 56% cuando solo uno de ellos la presenta. El riesgo relativo es mayor en el caso de la madre atópica. Se ha demostrado que existen genes situados en los cromosomas 3q21, 1q21, 17q25 y p20 que están realcionados con una mayor susceptibilidad en las respuestas inflamatoria e inmunológica en el individuo con DA.

c) Ablactación temprana. V Se recomienda iniciar la ablactación hasta los 6 meses de edad, y evitar cierto tipo de alimentos, como cítricos, cacahuates, leche de vaca, pescado, soya.
d) Dermatitis visible en áreas de flexión. V Corresponde con una dermatitis atópica del infante, que es la que predomina en este caso.
e) Prurito y antecedente de rinitis alérgica. V. El paciente tiene xerosis en piel, la barrera cutánea esta alterada en estos pacientes, hay mayor pérdida transdermica de agua, y la rinitis alérgica que se relaciona con el fondo atópico que presenta la paciente. La marcha Atópica.

f) Lesiones descritas en aéreas de lesiones. V Las lesiones pueden presentarse en 3 estadíos:
AGUDAS: Lesiones intensamente pruriginosas con pápulas sobre piel eritematosa, vesiculación, exudado seroso, excoriaciones por rascado, y ocasionalmente sangrado de las lesiones. (piel llorosa y exudativa afecta algún segmento del cuerpo)
SUBAGUDAS: Papulas eritematosas descamativas y excoriaciones. (afecta varios segmentos del cuerpo)
CRONICAS: Liquenificación con engrosamiento de la piel, acentuación de los pliegues, pápulas con hiperqueratosis, y cambios en la pigmentación de la piel (impide dormir, afecta casi todo el cuerpo)
Aquí serian agudas y subagudas principalmente.

4. En esta paciente son diagnósticos COMPATIBLES:
a) Dermatitis seborreica. F Es un cuadro por hongos. Se presenta desde los 15 días de vida hasta los 3 a 6 meses. Las escamas son amarillentas y untuosas. Toma cuero cabelludo, zona centrofacial y caudal. No es pruriginosa.
b) Roséola Infantil. F. Es un cuadro viral. No hay fiebre ni las lesiones son maculas eritematosas.

c) Dermatitis atópica. Dado los antecedentes y las características clínicas del paciente. La Dermatitis atópica es dermatosis inflamatoria de curso crónico recurrente, propia y casi exclusiva de la niñez, caracterizada por un bajo umbral al prurito y áreas de dermatitis de localización peculiar. Forma parte de la triada atópica, (dermatitis, asma y rinoconjuntivitis), por respuesta exagerada del paciente a diferentes estímulos, es de etiología desconocida pero se acepta que es multifactorial o poligénica.

d) Escabiasis. Es causada por parásitos, no hay relación. Lesiones pápulo-vesiculosas, palmo-plantares. Puede observarse compromiso interdigital y muñecas. Es frecuente observar la enfermedad en otros miembros de la familia.

5. Son estudios UTILES para el diagnostico en este paciente:
a) Citología de moco nasal. F Indicado Para Rinitis alérgica, para determinar la presencia de eosinofilos en este, y descartar otras patologías asi mismo.
b) Tele de Tórax F En un paciente con asma, o con datos de proceso infeccioso a nivel pulmonar.

C) Concentración sérica de IgE. V Los pacientes con dermatitis atópica suelen presentar eosinofilia y alrededor del 80% tienen unas concentraciones séricas elevadas de IgE.

D) La técnica de radioalergoabsorción (RAST) V La técnica de radioalergoabsorción (RAST) y las pruebas cutáneas por el método de escarificación (prick) para identificar unos niveles de IgE específicos a los alergenos son más específicos para diagnosticar la atopia que la IgE plasmática total.

6. Son medidas ADECUADAS de tratamiento para este paciente:
A) Alimentación hipoalergenica y lubricación de tegumentos. (F) No se recomienda la restricción alimentaria, a menos que haya asociación con exacerbaciones. Debe ser individual para cada paciente
a) Uso de emolientes. V son eficaces a la hora de inhibir los brotes al disminuir su frecuencia y evitan la perdida trasndermica de agua, son recomendados para su uso diario.
b) Uso de tacrólimus tópico. F. Se preeescribe en casos moderados o graves o cuando los esteroides tópicos han fallado. Ademas su indicación debe ser por un dermatólogo.
c) Esteroide de moderada potencia por periodo de 7 días. Aunque el brote podría considerarse moderado, yo emplearía de baja potencia aunque seria conveniente orientar a la madre acerca de las consecuencias desfavorables de no administrarla de forma correcta y además es la que debe emplearse en primer nivel. Ya que la GPC dice que utilizar esteroide de mediana potencia en casos moderados y solo por supervisión de dermatología.
d) Hidrocortisona tópica 2.5% dos veces al día durante 5-7 días. (F). es el indicacdo, por baja potencia, además es el que se utiliza en cara y cuello. Pero debe emplearse en mayor tiempo ( 14 días).
e) Loratadina VO 10 mg cada 24. F. Si se indica loratadina debe ser a dosis de 5mg/dia en menores de 30kg cuando no tengan alteraciones del sueño, aquí no mencionan. Y si existen alteraciones del sueño se recomiendan los antihistamínicos como Hidroxicina.
7. Son datos que indican SEGUIMIENTO en segundo nivel de atención:
a) Diagnostico incierto V
b) Infecciones de la piel graves V o recurrentes especialmente abcesos profundos y neumonías.
c) Falla en el tratamiento V. Falta de control con recaidas de uno a dos por semana y reacciones adversas a los emolientes.
d) Recaídas constantes V
e) Reacción adversa a emolientes V
8. Son medidas de SEGUIMIENTO para este caso.
a) Envío a dermatología. V. Por cuadro clínico de repetición desde que era lactante.
b) Envío al servicio de psicología. F.
c) Envío a epidemiologia. F.
d) Valoración por otorrinolaringología. V. por el cuadro de rinitis alérgica que presenta, seria conveniente.

1. Identifique los FACTORES DE RIESGO para que este paciente presente esta dermatosis.
a) Peso al nacer de 2800 grs. (F) SE CONSIDERA NORMAL PESO ENTRE 2. 500 A 3.500 EN RN TÉRMINO.

b) Alimentación mixta a base de formula y leche materna. (V) YA QUE SE RECOMIENDA LA LECHE ENTERA A PARTIR DEL PRIMER AÑO DE VIDA. INICIO DE LA ABLACTACION TEMPRANA CON ALIMENTOS ALERGÉNICOS COMO: LECHE ENTERA, HUEVO, CACAHUATES, SOYA, CHOCOLATE.
c) Zoonosis positiva. (V) AUNQUE LA CONVIVENCIA CON PERRO NO ES ZOONOSIS, YA QUE NO ES UNA ENFERMEDADTRANSMITIDA POR VECTOR. LA CONVIVENCIA CON EL PERRO, PUEDE INCREMENTAR LA RESPUESTA INMUNOLÓGICA, YA QUE LA CASPA DEL PELO DEL PERRO PUEDE SER UN ALERGENO.

d) Repetidas infecciones en la piel. (F)NO ES UN FACTOR DE RIESGO, MÁS BIEN UNA COMPLICACIÓN DE LA DA.

2. Son DATOS A FAVOR para el diagnostico en este paciente:

a) Dermatitis en mejillas. (V) LA DERMATITIS EN MEJILLA ES MÁS FRECUENTE EN LACTANTES, SIN EMBARGO PUEDE ESTAR PRESENTE EN DERMATITIS ATÓPICA INFANTIL.

b) Piel seca en los últimos 12 meses. (V) YA QUE LA BARRERA CUTÁNEA ESTÁ ALTERADA EN LOS PACIENTES CON DA, PRESENTAN MAYOR PÉRDIDA DE AGUA TRANSEPIDÉRMICA, PRESENTANDO PIEL SECA CON TENDENCIA A PRESENTAR FISURAS.

c) Prurito. (V) SIGNO MAYOR PARA DA.

d) Rinorrea. (V) PODRÍA ESTAR EN RELACIÓN A RINITIS ALÉRGICA, QUE PUEDE ASOCIARSE A DA.

e) LESIONES QUE INICIAN EN CARA. (NO SE) LA DERMATITIS EN MEJILLAS, GENERALMENTE SE ASOCIA A DERMATITIS DEL LACTANTE. AUNQUE LA PACIENTE CURSO CON DERMATITIS SEBORREICA A LOS 3 MESES DE EDAD, EN LA DERMATITIS ATÓPICA DEL LACTANTE ALGUNOS NIÑOS DESARROLLAN LESIONES DE ECCEMA SEBORREICO, QUE DE FORMA GRADUAL VA ADQUIRIENDO EL ASPECTO DE LA DERMATITIS O ECCEMA ATÓPICO

f) Reporte de plaquetas en biometría hemática. (F) no es un dato clínico.

3. Son DATOS A FAVOR en esta paciente para dermatitis atópica.
a) Hermano portador de Asma bronquial. (V) CRITERIO MAYOR PARA DA ANTECEDENTE FAMILIAR DE ATOPIA.

b) Madre portadora de rinitis alérgica. (V) CRITERIO MAYOR PARA DA ANTECEDENTE FAMILIAR DE ATOPIA. Aproximadamente el 75% de los niños con DA tiene antecedentes familiares de atopia. La posibilidad de un hijo con atopia es de 80% cuando ambos padres han presentado signos de la enfermedad y del 56% cuando solo uno de ellos la presenta. El riesgo relativo es mayor en el caso de la madre atópica. Se ha demostrado que existen genes situados en los cromosomas 3q21, 1q21, 17q25 y p20 que están relacionados con una mayor susceptibilidad en las respuestas inflamatoria e inmunológica en el individuo con DA.

c) Ablactación temprana. (V) SE RECOMIENDA INICIAR LA ABLACTACIÓN HASTA LOS 6 MESES DE EDAD, Y EVITAR ALIMENTOS ALERGÉNICOS, COMO: CÍTRICOS, CACAHUATES, LECHE DE VACA, PESCADO, SOYA.

d) Dermatitis visible en áreas de flexión. (V) DISTRIBUCIÓN CARACTERÍSTICA DE DA DE LA INFANCIA.
.
e) Prurito y antecedente de rinitis alérgica. (V) Prurito es criterio mayor papara DA. Y la DA PUEDE ESTAR ASOCIADA A OTRAS PATOLOGÍAS: COMO CONJUNTIVITIS ALERGICA, RINITIS ALÉRGICA, ASMA, ETC.

f) Lesiones descritas en aéreas de lesiones. V Las lesiones pueden presentarse en 3 estadíos:
AGUDAS: Lesiones intensamente pruriginosas con pápulas sobre piel eritematosa, vesiculación, exudado seroso, excoriaciones por rascado, y ocasionalmente sangrado de las lesiones. (piel llorosa y exudativa afecta algún segmento del cuerpo)
SUBAGUDAS: Papulas eritematosas descamativas y excoriaciones. (afecta varios segmentos del cuerpo)
CRONICAS: Liquenificación con engrosamiento de la piel, acentuación de los pliegues, pápulas con hiperqueratosis, y cambios en la pigmentación de la piel (impide dormir, afecta casi todo el cuerpo)
Aquí serian agudas y subagudas principalmente.




4. En esta paciente son diagnósticos COMPATIBLES:
a) Dermatitis seborreica. (F) Es producida por hongo MALASSEZIA FURFUR Se presenta desde los 7 días de vida hasta los 3 a 6 meses. Las escamas son amarillentas y untuosas, CON ERITEMA DE BASE, AFECTA PIEL CABELLUDA , zona centrofacial. No es pruriginosa.

b) Roséola Infantil. F. Es INFECCIÓN PROVOCADA POR HVH-6. CARACTERIZADA POR FIEBRE, MAL ESTADO GENERAL, Y A LOS 3 DÍAS POR LA PRESENCIA DE RASH ROSADO.

c) Dermatitis atópica. (V) CUMPLE CON 4 CRITERIOS MAYORES: PRURITO, DISTRIBUCIÓN Y MORFOLOGÍA TÍPICA, DERMATITIS CRÓNICA RECIDIVANTE E HISTORIA FAMILIAR DE ATOPIA. ASÍ COMO CON 3 CRITERIOS MENORES: PLIEGUE INFRAORBITARIO DE DENNIE-MORGAN, SINTOMATOLOGÍA QUE SE AGRAVA POR FACTORES AMBIENTALES Y DERMOGRAFISMO.

d) Escabiasis. (F) CAUSADA POR SARCOPTES SCABIEI, ENFERMEDAD PARASITARIA, CON PRURITO INTENSO NOCTURNO, CARACTERIZADA POR LESIONES LINEALES (TÚNELES), VESÍCULA PERLADA Y NÓDULO ESCABIÓTICO. SE PRESENTAN SOBRE TODO EN LOS PLIEGUES, CARA ANTERIOR DE LA MUÑECA, CODOS, AXILA, MANOS, REGIÓN INTERDIGITAL, ABDOMEN, ZONA GENITAL, REGIÓN GLÚTEA, CARA INTERNA DE MUSLOS, RODILLAS Y TOBILLOS. EN EL NIÑO LA SARNA TIENDE A SER MÁS GENERALIZADA QUE EN EL ADULTO, COMPROMETIENDO ADEMÁS CUERO CABELLUDO, CARA, PALMAS Y PLANTAS

5. Son estudios UTILES para el diagnostico en este paciente:
a) Citología de moco nasal. (V) Indicado Para Rinitis alérgica, para determinar la presencia de eosinofilos.

b) Tele de Tórax (F) SIN INDICACIÓN DE IVR O ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR .

c) Concentración sérica de IgE. (V) Los pacientes con dermatitis atópica suelen presentar eosinofilia y alrededor del 80% tienen unas concentraciones séricas elevadas de IgE.

C) LA TÉCNICA DE RADIOALERGOABSORCIÓN (RAST) V LA TÉCNICA DE RADIOALERGOABSORCIÓN (RAST) Y LAS PRUEBAS CUTÁNEAS POR EL MÉTODO DE ESCARIFICACIÓN (PRICK) PARA IDENTIFICAR UNOS NIVELES DE IGE ESPECÍFICOS A LOS ALERGENOS SON MÁS ESPECÍFICOS PARA DIAGNOSTICAR LA ATOPIA QUE LA IGE PLASMÁTICA TOTAL.

6. Son medidas ADECUADAS de tratamiento para este paciente:
a) Alimentación hipoalergenica y lubricación de tegumentos. (F) A MENOS QUE HAYA ALERGIA ALIMENTARIA DOCUMENTADA CON ELEVACION DE IGE Y ASOCIADA A EXACERBACIÓN DE SÍNTOMAS, NO SE RECOMIENDA LA RESTRICCIÓN DE ALIMENTOS.

b) Uso de emolientes. (V) TRATAMIENTO DE ELECCIÓN. MANTIENEN LUBRICADA LA ´PIEL, EVITANDO LA PÉRIDA DE AGUA, DISMINUYEN LA SINTOMATOLOGÍA Y LAS EXACERBACIONES.

c) Uso de tacrólimus tópico (F) MEDICAMENTO EMPLEADO PARA PACIENTES CON DA MODERADA A SEVERA, SE PRESCRIBE POR DERMATOLOGÍA, CUANDO LAS MEDIDAS GENERALES Y EL USO DE ESTEROIDES NO HA CONTROLADO LA SINTOMATOLOGÍA.

d) Esteroide de moderada potencia por periodo de 7 días. (F) SE RECOMIENDA EMPLEAR EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN ESTEROIDES DE BAJA POTENCIA, COMO SERÍAN: DEXAMETASONA, FLUOCINOLONA, HIDROCORTISONA Y METILPREDNISOLONA CON ESQUEMA DE REDUCCIÓN, LOS ESTEOIDES DE MEDIANA Y ALTA POTENCIA DEBEN SER INDICADOS POR DERMATÓLOGO. PACIENTE NO HA LLEVADO TRATAMIENTO DE FORMA ADECUADA.

e) Hidrocortisona tópica 2.5% dos veces al día durante 5-7 días (F) ESTÁ INDICADO POR SER UN ESTEROIDE DE BAJA POTENCIA, PERO DEBE EMPLEARSE EN UN PERIODO DE 2 SEMANAS CON ESQUEMA DE REDUCCIÓN.

f) Loratadina VO 10 mg cada 24. (F) LA DOSIS DE LORATADINA ES DE ACUERDO AL PESO SERIA DE 5.4 MG AL DIA.

7. Son datos que indican SEGUIMIENTO en segundo nivel de atención:
a) Diagnostico incierto (V)
b) Infecciones de la piel (V)
c) Falla en el tratamiento (V)
d) Recaídas constantes (V)
e) Reacción adversa a emolientes (V)
DE ACUERDO A GPC SE DEBE REFERIR AL 2° NIEVEL DE ATENCIÓN A PACIENTES CON DIAGNÓSTICO INCIERTO, CON FALLA AL TRATAMIENTO, CON RECAÍDAS DE 1-2 POR SEMANA, REACCIONES ADVERSAS A EMOLIENTES, POR FALTA DE RESPUESTA DE DA LOCALIZADA EN CARA, PARA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON DERMATITIS DE CONTACTO, CON PROBLEMAS PSICOLÓGICOS, SOCIALES, ESCOLARES ACENTUADOS POR LA DA, Y DA ASOCIADA A INFECCIONES GRAVES O RECURRENTES, ESPECIALMENTE ABCESOS Y NEUMONÍA.

8. Son medidas de SEGUIMIENTO para este caso.
a) Envío a dermatología. (V) YA QUE LA PACIENTE TIENE DA MAL CONTROLADA, CON EXACERBACIONES RECURRENTES.
b) Envío al servicio de psicología. (F) NO SE REFIEREN EN EL CASO PROBLEMAS PSICOLÓGICOS, FAMILIARES O ESCOLARES ASOCIADOS A DA
c) Envío a epidemiologia. (F) NO ES UNA ENFERMEDAD QUE REQUIERA COMUNICACIÓN INMEDIATA, NI REALIZACIÓN DE CERCOS SANITARIOS.
d) Valoración por otorrinolaringología. (V) POR PB RINITIS ALÉRGICA.

1. En este caso son FACTORES DE RIEGO para la presencia de DERMATOSIS.
a) La edad reportada de la paciente. (V)
La mayoría de los casos se presentan durante el primer año de vida (60%), mientras que el resto lo hace en dos etapas diferentes, entre los 2 y los 12 años y desde la pubertad a la edad adulta.
b) Los antecedentes heredofamiliares. (V)
Si bien los factores de riesgo para la alta prevalencia de esta entidad incluyen: el pertenecer a un nivel socioeconómico alto, poseer un grado de educación elevado, formar parte de familias pequeñas, vivir en zonas urbanas y tener familiares con la enfermedad, la DA puede observarse en todos los estratos socioeconómicos y culturales.
c) La zona reportada donde habita la paciente. (V)
d) La zoonosis reportada. (V)
La inhalación de aeroalergenos tales como ácaros del polvo doméstico, epitelio de animales y/o pólenes, se asocia con el agravamiento de las lesiones de DA.
e) La edad de inicio con formula entera. (V)
Numerosos estudios epidemiológicos mostraron que la alergia alimentaria tiene un papel patogénico en ciertos enfermos con DA, particularmente niños y contribuye con su gravedad. Los alimentos habitualmente involucrados incluyen huevo, trigo, leche, soja y maní.
f) Las lesiones que se presentan con los cambios climáticos. (V)
g)  El antecedente de la dermatitis seborreica. (V)
Su presentación suele ser más precoz que la dermatitis atópica. Puede haber casos poco típicos y transición desde la dermatitis seborreica a la atópica. Se presenta desde los 15 días de vida hasta los 3 a 6 meses. Las escamas son amarillentas y untuosas. Toma cuero cabelludo, zona centrofacial y caudal. No es pruriginosa.
Algunos niños desarrollan lesiones de eccema seborreico, que de forma gradual va adquiriendo el aspecto de la dermatitis o eccema atópico.

2. En este caso son DATOS A FAVOR para integrar el diagnostico de DERMATOSIS.
a) Las lesiones reportadas en las zonas descritas. (V)
La fase infantil (3 a 10 años de edad). Tienen su localización característica en las zonas de flexión y pliegues (principalmente cuello, pliegues antecubitales, huecos poplíteos). Debido a la capacidad de rascado del paciente y al tiempo de evolución de las lesiones pueden evidenciarse excoriaciones y signos de liquenificacion.
b) El tiempo de evolución de la patología. (V)
c) El prurito reportado. (V)
El prurito es un síntoma constante. Sus características principales son la marcada sequedad de la piel (xerosis) y el prurito.
d) La rinorrea hialina reportada. (F)
Nos orienta más a rinitis alérgica
e) Los pliegues  (pliegues de Dennie- Morgan) reportados. (V)
Se considera un criterio menor para DA.
g) El dermografismo referido. (V)
Se considera un criterio menor para DA.
h) Linfocitos reportados. (F)
Solo nos orientar en caso de presentar un proceso infeccioso a definir si la causa es de origen viral o bacteriano.
i) Neutrófilos reportados. (F)

3. En este caso el diagnostico es COMPATIBLE para:
a) Dermatitis seborreica. (F)
Podría considerarse como un diagnóstico diferencial. Se presenta desde los 15 días de vida hasta los 3 a 6 meses. Las escamas son amarillentas y untuosas. Toma cuero cabelludo, zona centrofacial y caudal. No es pruriginosa.
b) Roséola infantil. (F)
Forma parte las enfermedades exantemáticas (exantema súbito, roséola infantil o sexta enfermedad), su principal agente es el Herpes virus tipo 6, presenta 2 fases, la fase febril se caracteriza por fiebre (3 días), fase exantemática de forma brusca el niño se queda afebril y aparece un exantema maculopapuloso rosado.
c) Dermatitis atópica. (V)
Es una enfermedad de la piel caracterizada por manifestaciones de inflamación crónica: prurigo intenso, piel seca, eritema y exudado. Esta principalmente afecta a las zonas de flexión: pliegues de codos o rodillas así como cara y cuello.
d) Escabiasis. (F)
Esta ocasionada por el acaro Sarcoptes scabiei. Produce prurito generalizado, más intenso por la noche, las lesiones aparecen entre los dedos de las manos, en las muñecas, en los pies, en los genitales, en las areolas mamarias y en las axilas.

4. En este caso son  estudios de laboratorio UTILES para el diagnostico de la paciente:
a) Biometría hemática. (F)
b) Citología de moco nasal. (F)
c) Tele de tórax. (F)
d) Concentración sérica de Ige. (F)
e) Técnica de radioalergoabsorción (RAST). (F)
El diagnostico de dermatitis atópica se realiza a través de los criterios clínicos en niños que presentan prurito y dermatitis de evolución crónica. Actualmente no existen estudios complementarios específicos de rutina que certifiquen el diagnostico. Se han propuesto diferentes criterios diagnósticos para definir la misma. El primero de ellos fue el sistema propuesto por Hanifin y Rajka.
Criterios mayores
• Prurito (condición básica)
• Distribución característica
• Antecedentes personales o historia familiar de atopia
• Dermatitis de curso crónico con exacerbaciones y remisiones
El diagnostico se realiza con 3 criterios mayores y 3 menores.

5. En este caso son medidas ADECUADAS para este paciente:
a) Alimentación hipoalergénica.(V)
Si bien las alergias alimentarias presentan una prevalencia aumentada en los pacientes con DA la evidencia actual no recomienda el uso de dietas de evitación en forma rutinaria en paciente no seleccionados.
Algunos alimentos ricos en histamina, en cantidades considerables y en niños muy sensibles, pueden agravar el prurito (fresas, frutos secos, mariscos, etc.). Igual efecto pueden tener algunos medicamentos liberadores de histamina (ácido acetil salicílico, codeína) o vasodilatadores.
b) Uso de emolientes. (V)
Los emolientes son la base del tratamiento de mantenimiento, actúan mejorando la función de barrera cutánea y ejercen un efecto ahorrador de corticoides. Por esta razon se aconseja su uso una a tres veces en el día sobre la piel sana y evitar su aplicación en áreas inflamadas.
c) Uso de tracólimus tópico. (F)
Los inmunomoduladores tópicos (IT) son drogas de segunda línea en el tratamiento de la DA que se utilizan a corto o a largo plazo en manera intermitente.
El medico puede considerar la prescripción de estas drogas como segunda línea en el tratamiento de los brotes en niños mayores de 2 años.
d) Esteroide de moderada potencia por periodo de 7 días. (F)
e) Hidrocortisona tópica 2.5 % 2 veces al día durante 5-7 días. (F)
Los corticoides tópicos (CT) constituyen el tratamiento de primera línea en la DA durante la fase aguda o brote. Se recomiendan corticoides tópicos de potencia leve y dosis reducción.

6. En esta paciente son medidas de SEGUIMIENTO.
a) Envió a control por parte de EEMF al remitir cuadro. (F)
b) Consulta de forma mensual con médico familiar. (V)
Para dar seguimiento al caso
c) Solicitar aplicación de vacuna triple viral. (F)
Se aplica el refuerzo a los 6 años de edad
d) Aplicación de vacuna influenza estacional. (V)
e) Envió a la especialidad de dermatología. (V)
De acuerdo a la GPC los criterios de referencia son:
• Diagnostico incierto
• Falla en el tratamiento, falta de control: recaídas de 1 a 2 por semana y reacciones adversas a los emolientes.
• Falta de respuesta a la DA localizada en cara
• Diagnóstico diferencial con dermatitis alérgica por contacto
• Problemas psicológicos, sociales y escolares, para el núcleo familiar acentuados por la DA
• DA asociada a infecciones graves o recurrentes, especialmente abscesos profundos o neumonías.

CASO CLINICO.

Femenino de 5 años 8 meses acompañada por su madre quien refiere los siguientes Antecedentes heredofamiliares: por parte materna rinitis alérgica con estudio positivo a polen de olivo, hermano con antecedentes de asma. Antecedentes personales no patológicos; habita en casa propia cuenta con todos los servicios intra y extra domiciliarios en zona boscosa, zoonosis positiva (un perro), alimentación fruta 4/7, verdura 4/7, pollo 3/7 carne roja 3/7, medio litro de agua diario, baño cada tercer día con cambio de ropa diario, esquema de inmunizaciones completo. Antecedentes perinatales: gesta 2, producto de termino normoevolutivo, eutócico, apgar 8/9, peso: 2800 grs, Talla: 48 cm, grupo sanguíneo “O” positivo, alimentación mixta (formula y leche materna), inicia leche entera a los 5 meses de edad y jugos cítricos. Personales patológicos: 3 meses con problemas de dermatitis seborreica en cuero cabelludo tratada sin complicaciones, a los 4 meses presenta piel seca pririginosa,3 años internada por hiperrectividad bronquial, alérgica a la penicilina y duraznos. Padecimiento actual: acude el día 13/10/2014 refiriendo iniciar cuadro hace 3 meses con prurito generalizado, predominio sitios de flexión (codos, rodillas, cara y cuello), refiere madre llega a sangrar las lesiones, se relaciona con cambios de temperatura. Manejado a base de Quadridem c/ 8 hrs a dosis reducción, tratamiento intermitente y empeora hace 8 días aumentando lesiones en mejillas agregando rinorrea hialina, estornudos, malestar general.Peso:18kgs, Talla: 110 cm, FC: 110 x', FR: 28x', temperatura: 37oC, SO2: 96 %. Exploración física: activa, reactiva, inquieta, ligera palidez de tegumentos presenta doble pliegue en parpado inferior y mucosa nasal pálida escasa secreción hialina, faringe congestiva, extremidades con la presencia de múltiples huellas de rascado y escoriaciones con sangrado escaso, costras en diferentes partes del cuerpo con predominio en pliegues poplíteos y ante cubitales, además de mejillas, dermografismo positivo, Exámenes de día 28/102014; hemoglobina 14, hematocrito: 42, leucocitos:8.3, linfocitos; 3.2, neutrófilos: 4.8, eosinofilos: 5.6,monocitos: 0.4, basofilos:0.1; examen general de orina: normal.

TERMINOLOGIA DE CUESTIONARIO.

FACTORES DE RIESGO: Se refiere a los antecedentes y características del paciente que se asocia a determinada patología y que su presencia aumenta la probabilidad de desarrollarse.
DATOS A FAVOR: Presencia de datos clínicos que forman parte o son base para el diagnóstico de cierta enfermedad.
COMPATIBLE: Se refiere al hecho de que los elementos de un caso clínico concuerdan con la entidad nosológica propuesta como diagnóstico.
ÚTIL: Se refiere a procedimientos o examen de laboratorio o gabinete o medida de diagnostico que presenta más beneficios (precisión diagnostica) que perjuicios ( molestias innecesarias efecto nocivo) en la situación clínica descrita.
ADECUADO: Se refiere a la indicación que emite el médico en el tiempo y que traduce en beneficio para el diagnostico y tratamiento que son las más efectivas en la situación clínica descrita, con escasos efectos indeseables y claros beneficios inmediatos o potenciales.
SEGUIMIENTO: Hace referencia a ciertos procedimientos o medidas pertinentes para la vigilancia y control del paciente descrito a corto, mediano y largo plazo.

A Continuación conteste el siguiente cuestionario con "V "si considera que la aseveración es verdadera o " F" si considera que es falsa y justifique sus respuestas.

1. En este caso son FACTORES DE RIEGO para la presencia de DERMATOSIS.
a) La edad reportada de la paciente. V. 80% se da en niños menores de 2 años, 60 % en menores de 5 años. 40-80% hay una remisión de los síntomas después de los 5 años, y 60 a 90% después de los 15 años.
b) Los antecedentes heredofamiliares. V. Forma parte de los criterios mayores de dermatitis atopica según Hanifin y Rafks.
c) La zona reportada donde habita la paciente. V. Ya que es un factor de riesgo para exacervacion de deramtitis atópica. Ademas que es alérgico al polen.
d) La zoonosis reportada. V. Ya que es FR el pelo de animales como el perro o el gato son alérgenos que exacerban la enfermedad.
e) La edad de inicio con formula entera. V. Ya que en primer lugar la ablactación debe de ser después de los seis meses y en este caso fue antes, no se debe de intoriducir elche entera antes del año ya que la proteína animal en diversos estudios ha comprobado la presdiposicion de alerergias. GPC.
f) Las lesiones que se presentan con los cambios climáticos. V.
g) El antecedente de la dermatitis seborreica. V. ya que es una enfermedad quye comúnmente coexiste con la dermatitis atópica, ya que la piel de estos niños es muy sensible y es común en esta edad pediátrica.

2. En este caso son DATOS A FAVOR para integrar el diagnostico de DERMATOSIS.
a) Las lesiones reportadas en las zonas descritas. V. Forma parte de cualquier dermatosis principalmente de dermatosis crónicas.
b) El tiempo de evolución de la patología. V. ya que es por el tiempo de evolución de 3 meses es crónicas más característica de la de algunas dermatosis como la dermatitis atópica.
c) El prurito reportado. V. ya que la mayoría de las dermatosis presentan como dato clínico el prurito como en la dermatitis atópica que el prurito es uno de los criterios mayores para el diagnóstico.
d) La rinorrea hialina reportada. V. ya que tiene 8 dias que es demasiado para tratarse de una infección respiratoria viral. Además la rinorrea hialina es un asigno característico de rinitis alérgica entidad concomitante que puede aparecer en ciertas dermatosis como la dermatitis atópica.
e) Los pliegues (pliegues de Dennie- Morgan) reportados. NS ya que es parte del cuadro clínico de una dermatosis como la dermatitis atópica, pero en general.
g) El dermografismo referido. .NS. Ya que forma parte de los Criterios menores para dermatitis atópica principalmente, ya que es de componente alérgico.
h) Linfocitos reportado. V. No guarda relación con las dermatosis.
i) Neutrófilos reportados. V. No guarda relación con las dermatosis. Excepto que sea una infección dermatológica generalizado.

3. En este caso el diagnostico es COMPATIBLE para:
a) Dermatitis seborreica. F. no son lesiones características de esta entidad patológica.
b) Roséola infantil. F. no es característica ya que esrta en una infección viral y aguda, lo contrario a esta.
c) Dermatitis atópica. V. Ya que las lesiones en pliegues son características a esta edad pediátrica, además de los antecedentes familiares. Cumple con los criterios mayores para DA. Y algunos menores como el dermografismo e IgE elevada. Se deben de cumplir al menos 3 criterios mayores y 3 menores.
d) Escabiasis. F. No son lesiones características y además es una enfermedad concomitante y que puede presentarse como complicación de esta. A pesar de ser una dermatosis crónica la etiología es diferente, ya que es por infestación parasitaria.

4. En este caso son estudios de laboratorio UTILES para el diagnostico de la paciente:
a) Biometría hemática. V. Para determinar la cuantificación de eosinifilos, ya que se encuentran elevados en la dermatitis atópica.
b) Citología de moco nasal. F: Aunque no forma parte de un criterio para diagnostico de dermatitis atópica, se presenta entidades atópicas como la rinitis alérgica.
c) Tele de tórax. F. No tiene utilidad para el diagnóstico de dermatitis atópica.
d) Concentración sérica de Ige. V ya que forma parte de los criterio menores para diagnosticar la dermatitis atópica.
e) Técnica de radioalergoabsorción (RAST). F. ya que la pruebas cutáneas ayuda para el diagnóstico de enfermedades alérgicas, mas no de la dermatitis atópica en espesifico.

5. En este caso son medidas ADECUADAS para este paciente:
a) Alimentación hipoalergénica. V. Ya que le ayuda a disminuir la gravedad del cuadro agudo.
b) Uso de emolientes. V. Forman parte del tratamiento de primera línea además de los corticoesteroides tópicas de baja potencia.
c) Uso de tracrólimus tópico. NS. Ya que forman parte del tratamiento de la DA de segunda línea en caso de que los corticoesteroides fallen.
d) Esteroide de moderada potencia por periodo de 7 días. V.
e) Hidrocortisona tópica 2.5 % 2 veces al día durante 5-7 días. F Ya que debe de ser corticoesteroide tópico en dosis reducción, en este caso como ya esta usando un esteoroide de alta potencia sin resultados satisfactorios (corticodaño), la hidrocortisona es de baja potencia por lo cual no estaría ya indicado.

6. En esta paciente son medidas de SEGUIMIENTO.
a) Envió a control por parte de EEMF al remitir cuadro. NS. Podría ser para la educación de la enfermedad y la orientación familiar.
b) Consulta de forma mensual con médico familiar. V. Aunque en este caso por la gravedad del cuadro podría solicitarse una cita más pronta para evaluar el progreso
c) Solicitar aplicación de vacuna triple viral. F. No tiene relación la aplicación de la vacuna y no tiene contraindicación en cuanto a la aplicación.
d) Aplicación de vacuna influenza estacional. V. No por la dermatitis atópica sino por la atopia en si.
e) Envió a la especialidad de dermatología. V. ya que se trata de un paciente con corticodaño, por lo que tiene que ser evaluado por el dermatólogo.

1. Identifique los FACTORES DE RIESGO para que este paciente presente esta dermatosis.
a) Peso al nacer de 2800 grs (F)
b) Alimentación mixta a base de formula y leche materna (V)
c) Zoonosis positiva. (V)
d) Repetidas infecciones en la piel (V)
Es relevante que en la evaluación clínica del niño con DA, se investigue e identifique los potenciales factores de recaída ó exacerbación:
• Irritantes, por ejemplo jabones, detergentes (shampoo, jabón de burbujas, gel y jabones líquidos)
• infecciones de la piel
• contacto con alérgenos
• alimentos alergénicos
• inhalación de alérgenos
Diversos estudios han demostrado que los alimentos potencialmente alergénicos son:
• leche de vaca
• huevo
• cacahuates

Se define alergia alimentaria como una reacción adversa que se produce frente a la exposición de un alimento, mediada por una respuesta inmune específica y reproducible. La alergia alimentaria puede ser mediada por anticuerpos de tipo IgE, por mecanismos mixtos o no mediada por IgE. Durante el primer año de vida la alergia a la proteína de leche de vaca (APLV) es la forma más frecuente de presentación de la alergia alimentaria

Rol de los alérgenos alimentarios y ambientales
Numerosos estudios epidemiológicos mostraron que la alergia alimentaria tiene un papel patogénico en ciertos enfermos con DA, particularmente niños y contribuye con su gravedad. Los alimentos habitualmente involucrados incluyen huevo, trigo, leche, soja y maní. Es importante identificar a los pacientes que se beneficiarán con una dieta de exclusión. Estas dietas (especialmente en la primera infancia) se asocian con el riesgo de desnutrición y estrés emocional adicional para los pacientes y sus familias, por lo que NO deben ser recomendadas sin confirmación de alergia alimentaria y deben ser supervisadas por el médico especialista.
La inhalación de aeroalergenos tales como ácaros del polvo doméstico, epitelio de animales y/o pólenes, se asocia con el agravamiento de las lesiones de DA. El aislamiento de células T que responden selectivamente a Dermatophagoides pteronyssinus y otros aeroalergenos, en lesiones provocadas por los test de parche, apoya el concepto de que las respuestas inmunes en la piel de pacientes con DA pueden ser provocadas por alérgenos inhalados.
Alteraciones de la función de barrera de la piel
La función de barrera de la piel es una de las más importantes y su alteración influye directamente en el desarrollo de múltiples enfermedades entre las que se encuentra la DA. En esta, el proceso de diferenciación epidérmica que da lugar a los diferentes componentes de esta barrera, se encuentra alterado en uno o varios aspectos, como resultado de diversas alteraciones genéticas o adquiridas. Gran parte de estos defectos genéticos se deben a mutaciones en los genes que forman parte del “complejo de diferenciación epidérmica”, que codifica diversos componentes de esta barrera. Entre ellos se encuentra el gen de la filagrina (FLG). Otra posibilidad, es que se encuentre alterado el componente lipídico de la barrera cutánea, especialmente el contenido de ceramidas de la misma.
Las alteraciones en la funcion de barrera del estrato corneo, llevan a:
1. Una disminución en la produccion del factor humectante natural (FHN) que favorece un aumento de la perdida transepidermica de agua (PTA), con alteración en el gradiente hídrico de la piel, situación que dificulta su adaptación a los cambios del medio ambiente así como su renovación y reparación.
2. Disminución en los ácidos grasos y ceramidas y alteración en las proporciones en que normalmente se encuentran.
3. Alteración del pH de la piel.
4. Disminución de péptidos antimicrobianos que favorece la adherencia de bacterias como elStaphylococcus aureus a la piel.
5. Aumento en la permeabilidad a los antígenos exógenos, que permite que los mismos entren en contacto con el sistema inmune y generen respuestas inmunológicas inadecuadas.

En varios estudios se analiza la mayor o menor frecuencia de padecer DA en relación al contacto con perros y gatos desde el momento del nacimiento.
Algunos autores sostienen que existe una mayor incidencia de atopia con la exposición temprana al epitelio de los gatos, sobre todo en aquellos pacientes que presentan una mutación en el gen de la FLG, pero no en aquellos niños en contacto con perros.
(Consenso de dermatología 2014)

2. Son DATOS A FAVOR para el diagnostico en este paciente:
a) Dermatitis en mejillas.
b) Piel seca en los últimos 12 meses (F), si es un dato que nos orienta a la patología sin embargo en este paciente no está presente.
c) Prurito (V)
d) Rinorrea (V)
e) Lesiones que inician en cara (V)
f) Reporte de plaquetas en biometría hemática (F)
El clínico sospechará de DA en el niño con prurito con 3 o más de las siguientes condiciones:
• Eccema visible en sitios de flexión y pliegues: codos y rodillas.
En lactantes: dermatitis en mejillas y en áreas de extensión.
• Antecedentes personales de piel seca en los últimos 12 meses.
Es relevante interrogar sobre:
• edad de inicio de la sintomatología
• antecedentes personales y familiares de atopia: asma ó rinitis.
Considerar al prurito el síntoma mayor de la DA. Identificar el daño en la piel secundario a rascado:
• Sangrado
• Infección
• Adelgazamiento de la piel (liquenificación).

CRITERIOS MAYORES Y MENORES PARA DERMATITIS ATOPICA:
Debe presentar tres o más de los siguientes Criterios mayores:
1. Prurito
2. Morfología y distribución típicas
3. Dermatitis crónica o crónicamente recurrente
4. Historia familiar o personal de atopia

Más tres o más de los siguientes criterios menores.
1. Xerosis
2. Ictiosis. Hiperlinealidad palmar. Keratosis ptiaris
3. Reactividad cutánea inmediata en test cutáneos
4. IgE sérica total elevada
5. Inicio en edad temprana
6. Tendencia a infecciones cutáneas
7. Tendencia a dermatitis inespecífica de manos y pies
8. Eccema del pezón
9. Queilitis
10. Conjuntivitis recurrentes
11. Pliegues infraorbitarios de Dennie-Morgan
12. Keratacono
13. Catarata subcapsular
14. Ojeras oscuras
15. Palidez facial. Eritema facial
16. Pitiriasis alba
17. Pliegues en región anterior del cuello
18. Picor con la sudoración
1g. Intolerancia a disolventes de Ias grasas y lana
20. Acentuación perifolicular
21. Intolerancia a alimentos
22. Curso influenciado por factores ambientales y emocionales
23. Dermografismo blanco y respuesta retardada frente a agentes colinérgicos

3. Son DATOS A FAVOR en esta paciente para dermatitis atópica.
a) Hermano portador de Asma bronquial.(V)
b) Madre portadora de rinitis alérgica. (V)
c) Ablactación temprana. (V)
d) Dermatitis visible en áreas de flexión (V)
e) Prurito y antecedente de rinitis alérgica (V)
f) Lesiones descritas en aéreas de lesiones (V)
El inciso A y B están asociados a historia familiar o personal de atopia y la dermatitis atópica se relaciona con la rinitis por la marcha atópica al igual que con el asma.
En general, la alergia a alimentos es más frecuente en la población pediátrica que en la población adulta.
Un estudio reciente multicéntrico realizado en Japón demuestra que la prevalencia de APLV es de 0.21% en recién nacidos de término y de 0.35% en bebés prematuros con un peso menor a 1,000 g; esta diferencia de prevalencia entre recién nacidos de término y prematuros puede ser explicada por una mayor inmadurez inmunológica que favorece una mayor sensibilización e inflamación, por lo que ésta tendrá una implicación en la toma de decisiones terapéuticas de estos bebés. Además, los recién nacidos con introducción de fórmulas lácteas de inicio, en forma temprana tienen mayor riesgo de APLV más prolongada.

4. En esta paciente son diagnósticos COMPATIBLES:
a) Dermatitis seborreica (F)
b) Roséola Infantil (F)
c) Dermatitis atópica (V)
d) Escabiasis.(F)
La dermatitis atópica es una enfermedad crónica de la piel que se manifiesta como eccema y cursa en brotes. Forma parte de un conjunto de enfermedades con una manifestación común a nivel de la piel bajo la forma clínica de eccema a la que se puede llegar por diferentes mecanismos fisiopatológicos. Se presenta mayoritariamente en niños con predisposición genética o con antecedentes personales o familiares de asma, rinitis y alergia alimentaria.
Dermatitis atópica o eccema atópico es una enfermedad de Ia piel caracterizada por manifestaciones de inflamación crónica: prurigo intenso, piel seca, eritema y exudado. Esta afecta predominantemente en las superficies de flexión: pliegues de codos o rodillas así como cara y cuello. La dermatitis atópica se asocia con otras enfermedades atópicas relacionadas a un fenotipo clínico: asma, rinitis alérgica y alergia alimentaria.
El término de atópico se refiere a la asociación con atopia: condición de hipersensibilidad a alérgenos comunes del medio ambiente y que puede ser hereditaria.
La dermatitis atópica es una enfermedad que afecta a más del 10% de los niños, evidenciándose un gran incremento en su incidencia en las últimas décadas. Es una entidad de curso crónico, que cursa con brotes y remisiones, habitualmente presente desde la primera infancia y que requiere un adecuado manejo para que no comprometa seriamente la calidad de vida de los pacientes
Dermatitis seborreica es un diagnostico diferencial y se presenta desde los 15 días de vida hasta los 3 a 6 meses. Las escamas son amarillentas y untuosas. Toma cuero cabelludo, zona centrofacial y caudal. No es pruriginosa.

5. Son estudios UTILES para el diagnostico en este paciente:
a) Citología de moco nasal (V)
b) Tele de Tórax (F)
c) Concentración sérica de IgE (V)
d) La técnica de radioalergoabsorción (RAST) (V)
En este paceinete además de la dermatitis se está pensando en una rinitis alérgica, la cual está muy asociada con la dermatitis (“marcha atópica”), la cual se diagnostica clínicamente con la presencia de: prurito nasal y faríngeo, estornudos en salva, moco nasal y síntomas conjuntivales. La mayoría de los pacientes tiene síntomas transitorios por las mañanas.
Un resultado con 10% de eosinófilos en citología nasal se ha relacionado clínicamente a rinitis alérgica o rinitis eosinofílica no alérgica.
La citología nasal positiva es diagnóstica. Esta técnica tiene una sensibilidad de 18% y especificidad de 96%, valor predictivo positivo de 81% y valor predictivo negativo de 55%. Si el resultado de la citología nasal es negativa no descarta el diagnóstico.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En general, en las formas leves o moderadas de Ia dermatitis atópica no son necesarias pruebas complementarias, limitándose a los controles hematométricos y bioquímicos habituales e IgE séricatotal. En Ias formas graves, con mala evolución o falta de respuesta al tratamiento habitual, la necesidad de pruebas complementarias será determinada por el especialista. Existen marcadores de la dermatitis atópica que reflejan la gravedad o la actividad de la enfermedad y que incluyen contaje de eosinófilos periféricos en sangre, IgE total en suero, lactato dehidrogenasa y quimioquina reguladora de la actividad del timo (TARC). A corto plazo los TARC son los marcadores más sensibles de la actividad de la enfermedad. Otro marcador de interés pronóstico es el gen llamado ORML3, que aumenta en un 60-70% los riesgos de asma en el niño con dermatitis atópica.
Pruebas para anticuerpos IgE específicos: Constituyen el estándar de oro para el diagnóstico de rinitis alérgica. La demostración de anticuerpos IgE específicos para alérgenos conocidos mediante pruebas cutáneas de escarificación (prick test) o pruebas in vitro detectadas mediante pruebas de alergoabsorción de enzimas (EAST) o pruebas de radio alergo absorción (RAST), son de particular importancia en determinar si el paciente tiene rinitis alérgica.
Las pruebas cutáneas y los resultados de los análisis de laboratorio in vitro (p. ej., prueba de radioalergoadsorción [prueba RAST]), que cuantifican la concentración de antígenos específicos IgE en la sangre, deben interpretarse correctamente y correlacionarse con los antecedentes y la exploración física del paciente.
Ventajas de esta prueba:
• No hace falta una técnica especial para realizar la prueba cutánea
• No requieren una disponibilidad de extractos de alérgenos
• No conllevan riesgo de reacciones generalizadas
• Se pueden realizar en pacientes que están tomando medicamentos que suprimen la respuesta cutánea inmediata (antihistamínicos y antidepresivos)
• Se pueden realizar en pacientes con eccema generalizado

6. Son medidas ADECUADAS de tratamiento para este paciente:
a) Alimentación hipoalergenica y lubricación de tegumentos (V)
b) Uso de emolientes (V), solo después de haber controlado el brote.
c) Uso de tacrólimus tópico (F)
d) Esteroide de moderada potencia por periodo de 7 días (F)
e) Hidrocortisona tópica 2.5% dos veces al día durante 5-7 días. (V)
f) Loratadina VO 10 mg cada 24. (V)
• Hidratante o emoliente: producto que favorece Ia retención de agua en Ia piel y Ia mantiene hidratada. Existen muchos productos hidratantes en el mercado en forma de cremas, lociones, leches y otros, que contienen vaselina, lanolina, aceite de almendras, ácido linoleico y otros en diferentes concentraciones. La consistencia de estos productos varía según sea su composición. Todos son eficaces en cuanto a su poder de hidratación. Los productos hidratantes solamente se pondrán en la piel fuera de los brotes, cuando esté controlada la dermatitis, mejor después del baño. No se recomienda aplicarlos en lesiones exudativas y eccematosas ya que pueden empeorarlas.
• ALIMENTACIÓN DEL NIÑO CON DERMATITIS ATÓPICA
• Debe ser la normal en función de la edad del niño.
• Dietas en niños con dermatitis atópica:
• En caso de demostración analítica y clínica de la alergia alimentaria, que se detectará mediante historia clínica, pruebas complementarias (pruebas cutáneas y determinación de IgE total y específica) y pruebas de provocación/tolerancia al alimento sospechoso, se realizará dieta de exclusión del alimento identificado. La dieta se mantendrá hasta la comprobación de la disminución de la de IgE específica y las pruebas cutáneas, así como la comprobación en ambiente hospitalario de la tolerancia al alimento. La duración en el tiempo de la dieta de exclusión es variable, entre los 2 y 4 años, dependiendo del tipo de alimento.
• Nunca se debe eliminar un alimento de la dieta, que sea bien tolerado por el paciente, por Ia presencia de una sensibilización alérgica determinada mediante pruebas cutáneas (prick test) y/o determinación de IgE específica. Dicha eliminación puede producir una pérdida de la tolerancia y provocar una reacciÓn que puede llegar a ser grave al reintroducirlo en Ia alimentación. Solo se deben eliminar de Ia dieta aquellos alimentos a los que se les haya demostrado alergia clínica. La prescripción de leches especiales (leche de soja, leches alta mente hidrolizadas, leches elementales, leches enriquecidas con omega 3, etc.) no tienen indicación excepto en aquellos casos en los que se haya demostrado una sensibilización a las proteínas de leche de vaca y Ia responsabilidad de dicha alergia en la aparición
• Los corticoesteroides tópicos en la DA:
• Son el tratamiento de primera línea para las recaídas
• Su uso inicial recomendado es por el de menor potencia, en forma intermitente para el control de las exacerbaciones
• Corta duración de su uso para minimizar los posibles efectos adversos
• Los corticoesteroides tópicos se clasifican de acuerdo a su potencia.
• Esto se determina por la cantidad de vasoconstricción que produce y el grado de inhibición de la inflamación, a mayor potencia del corticoesteroide mayor supresión de la inflamación. Se acepta de acuerdo a la potencia:
o Leve
o Moderado
o Potente
o Muy potente
• La indicación para la elección de la potencia de corticoesteroides tópico se basa en la gravedad de la DA y el sitio corporal afectado:
o Potencia leve para DA leve
o Potencia moderada para DA moderada
o corticoesteroide potente para DA grave
o potencia leve para cara y cuello, para recaídas graves usar de potencia moderada con duración corta de 3-5 días
o Potencia moderada a potente por periodos cortos (7 a 14 días) para exacerbaciones en sitios vulnerables: axilas e ingles
• no utilizar corticoesteroides potentes en < de 1 año.
• Los emolientes deben ser ofrecidos a los niños con DA para uso diario: aseo y lubricación. Elegir los no perfumados, para su uso en casa y fuera de ella.
• Hidrocortisona tópica al 2.5%, una o dos veces al día de 5 a 7 días. Evitar sobrepasar 2 semanas.
• El grupo de trabajo que adapto la GPC original considero por consenso su utilidad en el manejo de DA leve.
*Por lo que sugiere evaluar respuesta terapéutica y en caso de falla enviar a segundo nivel con médico dermatólogo.
No indicar en forma rutinaria los antihistamínicos no sedantes.
Solo indicar con manifestaciones de:
• DA grave
• Prurito intenso o urticaria con envió al dermatólogo.
En caso de prurito intenso en edad escolar sin alteraciones en el sueño:
• Loratadina VO 5mg por día en < de 30kg
• Loratadina VO 10mg en > de 30k.
Los antihistamínicos sedantes:
• Se indican cuando existe prurito intenso y trastornos en el sueño: clorfenihidramina VO 1mg en niños de
1 a 5 años y 2mg en niños de 6 a 12años por 2 semanas durante las exacerbaciones
A la fecha no existen pruebas suficientes para apoyar el uso de antihistamínicos, tanto de primera como de segunda generación, para el tratamiento del prurito en la DA. Sin embargo, los de primera generación se utilizan habitualmente por su efecto sedativo como coadyuvantes del tratamiento y se recomiendan en los casos en que son efectivos.
Los antihistamínicos recomendados son los de primera generación, que tienen un efecto rápido, atraviesan la barrera hematoencefálica, disminuyen el prurito y tienen un efecto sedante. Los antihistamínicos de segunda generación, que no atraviesan la barrera hematoencefálica.
Los antihistamínicos recomendados son Ia hidroxicina en los brotes agudos de dermatitis atópica a dosis, en los menores de 6 años, de 1 mg/kg/día en dosis nocturna y durante el día se puede llegar a 2,5 mg/kg en dos tomas. En los mayores de 6 años, de 50-100 mg/día. La duración del tratamiento es mientras dure el prurito y el rascado y, en cuanto esté controlado, se debe suspender.
La tolerancia es excelente. Algunos autores han observado taquifilaxis cuando se utiliza de forma prolongada.
La cetirizina es un antihistamínico utilizado como profiláctico del asma en niños con dermatitis atópica (con riesgo de presentar en el futuro asma bronquial extrínseca mediada por 1gE. Puede utilizarse en niños a partir de los 24 meses, según ficha técnica, y también tiene efecto sobre el prurito aunque menor que Ia hidroxicina. Se administra por vía oral en forma de gotas, jarabe o comprimidos y la duración del tratamiento puede ser de semanas o meses. La dosis de 2-6 años es 2,5 mg 2 veces al día. En los niños de 6 a 12 años, 5 mg 2 veces al día. En mayores de 12 años, 10 mg/24 horas una vez. Existen numerosos estudios de eficacia y seguridad en niños a partir de los 12 meses de edad y administrado durante 18 meses seguidos.
Otros antihistamínicos opcionales, a partir de los 2 años, son Ia dexclorfeniramina (0.5 mg/kg/día/6-8 horas. En los niños de 6-12 años, 6 mg/día en 3-4 tomas.
Inhibidores de la calcineurina y como se aplican:
Los inmunomoduladores tópicos (IT) son drogas de segunda línea en el tratamiento de la DA que se utilizan a corto o a largo plazo en manera intermitente.
Su seguridad y efectividad en el tratamiento de la DA han sido demostradas en varios estudios a corto y largo plazo tanto en niños como en adultos. En contraste con los CT, no inducen atrofia. Esto favorece su uso en regiones delicadas como párpados, área perioral, genital, axilar, inguinal así como en la aplicación prolongad de estas medicaciones. El efecto adverso más frecuente es el ardor en el sitio de aplicación el cual disminuye con la progresión del tratamiento. Datos clínicos de solamente 6 años de seguimiento indican que el uso de IT no se asocia con un mayor riesgo de linfoma. Si bien no habría asociación entre la administración tópica de IT y la fotocarcinogenesis, se sugiere evitar la exposición solar durante el tratamiento y utilizar fotoprotección.
El tacrolimus se presenta en ungüento enconcentraciones del 0,1% y 0,03%. La FDA aprobó su utilización al 0,03% en niños mayores de 2 años y al 0,1 y 0,03% en adultos con DA moderada y grave. El pimecrolimus se presenta en crema al 1%. Su efectividad es menor a la del tacrolimus. Ha sido aprobada por la FDA en el tratamiento de la DA leve a moderada en niños mayores de 2 años.
El tacrolimus y el pimecrolimus están aprobados por ANMAT para ser utilizados en adultos y en niños mayores de 2 años para tratamiento de DA moderada o grave en fase aguda y como mantenimiento.
El médico puede considerar la prescripción de estas drogas como segunda línea en el tratamiento de los brotes en niños mayores de 2 años.
Recientemente la EMEA15 ha aprobado la aplicación de la pomada de tacrolimus en un régimen de 2 veces por semana para la prevención de los brotes y la prolongación de periodos sin brotes.
Este régimen de aplicación está indicado para adultos y niños a partir de 2 años, con DA moderada o grave.
Se administran en capa fina 2 veces al día. Debe evitarse su empleo en pacientes inmunodeprimidos y en otras situaciones de riesgo, como dermatosis que puedan predisponer al desarrollo de neoplasias, alergia a macrólidos o infección viral activa.


7. Son datos que indican SEGUIMIENTO en segundo nivel de atención:
a) Diagnostico incierto (V)
b) Infecciones de la piel graves (V)
c) Falla en el tratamiento (V)
d) Recaídas constantes (V)
e) Reacción adversa a emolientes (V)
Criterios de referencia de primer nivel de atención al servicio de dermatología de segundo nivel de atención:
• Diagnóstico incierto
• Falla en el tratamiento, falta de control: con recaídas de 1 a 2 por semana y reacciones adversas a los emolientes.
• Falta de respuesta de la DA localizada en cara.
• Diagnóstico diferencial con dermatitis alérgica por contacto
• Problemas psicológicos, sociales, escolares, para el núcleo familiar acentuados por la DA.
• DA asociada a infecciones graves o recurrentes, especialmente abscesos profundos y neumonías.

8. Son medidas de SEGUIMIENTO para este caso.
a) Envío a dermatología.(V)
b) Envío al servicio de psicología.(V)
c) Envío a epidemiologia.(F)
d) Valoración por otorrinolaringología.(V)

Se enviara al servicio de dermatología si el tratamiento en primer nivel no tuviera efecto alguno o se complicara el cuadro. Al servicio de psicología si esta enfermedad tiene implicaciones en el núcleo familiar del enfermo. Y la valoración por otorrinolaringología para el manejo de la rinitis alérgica debido a la marcha atópica de la enfermedad.

Buenas noches en espera de sus respuestas