caso clinico

CASO CLINICO.

Femenino de 5 años 8 meses acompañada por su madre quien refiere los siguientes Antecedentes heredofamiliares: por parte materna rinitis alérgica con estudio positivo a polen de olivo, hermano con antecedentes de asma. Antecedentes personales no patológicos; habita en casa propia cuenta con todos los servicios intra y extra domiciliarios en zona boscosa, zoonosis positiva (un perro), alimentación fruta 4/7, verdura 4/7, pollo 3/7 carne roja 3/7, medio litro de agua diario, baño cada tercer día con cambio de ropa diario, esquema de inmunizaciones completo. Antecedentes perinatales: gesta 2, producto de termino normoevolutivo, eutócico, apgar 8/9, peso: 2800 grs, Talla: 48 cm, grupo sanguíneo “O” positivo, alimentación mixta (formula y leche materna), inicia leche entera a los 5 meses de edad y jugos cítricos. Personales patológicos: 3 meses con problemas de dermatitis seborreica en cuero cabelludo tratada sin complicaciones, a los 4 meses presenta piel seca pririginosa,3 años internada por hiperrectividad bronquial, alérgica a la penicilina y duraznos. Padecimiento actual: acude el día 13/10/2014 refiriendo iniciar cuadro hace 3 meses con prurito generalizado, predominio sitios de flexión (codos, rodillas, cara y cuello), refiere madre llega a sangrar las lesiones, se relaciona con cambios de temperatura. Manejado a base de Quadridem c/ 8 hrs a dosis reducción, tratamiento intermitente y empeora hace 8 días aumentando lesiones en mejillas agregando rinorrea hialina, estornudos, malestar general.Peso:18kgs, Talla: 110 cm, FC: 110 x', FR: 28x', temperatura: 37oC, SO2: 96 %. Exploración física: activa, reactiva, inquieta, ligera palidez de tegumentos presenta doble pliegue en parpado inferior y mucosa nasal pálida escasa secreción hialina, faringe congestiva, extremidades con la presencia de múltiples huellas de rascado y escoriaciones con sangrado escaso, costras en diferentes partes del cuerpo con predominio en pliegues poplíteos y ante cubitales, además de mejillas, dermografismo positivo, Exámenes de día 28/102014;  hemoglobina 14, hematocrito:  42, leucocitos:8.3, linfocitos; 3.2, neutrófilos: 4.8, eosinofilos: 5.6,monocitos: 0.4, basofilos:0.1; examen general de orina: normal.

TERMINOLOGIA DE CUESTIONARIO.

FACTORES DE RIESGO: Se refiere a los antecedentes y características del paciente que se asocia a determinada patología y que su presencia aumenta la probabilidad de desarrollarse.
DATOS A FAVOR: Presencia de datos clínicos que forman parte  o son base para el diagnóstico de cierta enfermedad.
COMPATIBLE: Se refiere al hecho de que los elementos de un caso clínico concuerdan con la entidad nosológica propuesta como diagnóstico.
ÚTIL: Se refiere a procedimientos o examen de  laboratorio o gabinete o medida de diagnostico que presenta más beneficios (precisión diagnostica) que perjuicios ( molestias innecesarias efecto nocivo) en la situación clínica descrita.
ADECUADO: Se refiere a la indicación que emite el médico en el tiempo y que traduce en beneficio para el diagnostico y tratamiento que son las más efectivas en la situación clínica descrita, con escasos efectos indeseables y claros beneficios inmediatos o potenciales.
SEGUIMIENTO: Hace referencia a ciertos procedimientos o medidas pertinentes para la vigilancia y control del paciente descrito a corto, mediano y largo plazo.

A Continuación conteste  el siguiente  cuestionario con "V "si considera que la aseveración es verdadera o " F" si considera que es falsa y justifique sus respuestas.

En este caso son FACTORES DE RIEGO para la presencia de DERMATOSIS.

a) La edad reportada de la paciente.  (NOSE)
b) Los antecedentes heredofamiliares. (NOSE)
c) La zona reportada donde habita la paciente. (NOSE)
d) La zoonosis reportada. (NOSE)
e) La edad de inicio con formula entera. (NOSE)
f) Las lesiones que se presentan con los cambios climáticos. (NOSE)
g)  El antecedente de la dermatitis seborreica. (NOSE)

La dermatosis es el nombre que se utiliza para todas las enfermedades de la piel, y por extensión, de las uñas y del pelo. La dermatitis es una dermatosis de origen inflamatorio.

Una dermatosis puede ser alérgica (como el eczema), inflamatoria (como el acné), infecciosa (como unamicosis), debida a una enfermedad (como un lupus) o a una intoxicación (reacciones de la piel a determinadas sustancias tóxicas llamadas toxidermias).

La dermatosis, por lo tanto, abarca una amplia gama de condiciones, causas y síntomas, con consecuencias muy variables.

En base a lo anterior todos los factores pueden ser factores de riesgo, sin embargo creo que se debe ser mas especifico a que tipo de dermatosis nos referimos

En este caso son DATOS A FAVOR para integrar el diagnostico de DERMATOSIS.

a) Las lesiones reportadas en las zonas descritas. (si)
b) El tiempo de evolución de la patología. (si)
c) El prurito reportado. (si)
d) La rinorrea hialina reportada. (si)
e) Los pliegues  (pliegues de Dennie- Morgan) reportados. (si)
g) El dermografismo referido. (si)
h) Linfocitos reportado. (si)
i) Neutrófilos reportados. (si)

La dermatosis,  abarca una amplia gama de condiciones, causas y síntomas, con consecuencias muy variables. Los datos mencionados anteriormente son parte fundamental de diversas dermatosis.

3. En este caso el diagnostico es COMPATIBLE para:
a) Dermatitis seborreica. (no)
b) Roséola infantil.(no)
c) Dermatitis atópica.(si)
d) Escabiasis.(no)

En 1980 Hanifin y Rajka propusieron criterios clínicos diagnósticos, siendo suficientes 2 criterios mayores o tres o mas menores:
Criterios mayores: Prurito, morfología y distribución .lesional típica, curso crónico y
recidivante, historia personal o familiar de atopia.
Criterios menores: Comienzo temprano, curso influenciado por factores ambientales o
emocionales, dermatitis del pezón, eccemátide folicular, acentuación perifolicular, queratosis pilar, pitiriasis alba, xerosis-ictiosis, pliegues anteriores del cuello, pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan, hiperlinearidad palmar, oscurecimiento infaorbitario, palidez facial, conjuntivitis recurrente, IgE elevada, dermografismo blanco, tendencia a dermatitis inespecíficas de manos y pies, catarata subcapsular anterior y queratocono, entre otros.

4. En este caso son  estudios de laboratorio UTILES para el diagnostico de la paciente:
a) Biometría hemática. (f)
b) Citología de moco nasal. (f)
c) Tele de tórax. (f)
d) Concentración sérica de Ige. (f)
e) Técnica de radioalergoabsorción (RAST). (f)

No existen pruebas específicas de laboratorio que confirmen el diagnóstico, siendo extraordinaria la necesidad de realizar estudio  histopatológico

5. En este caso son medidas ADECUADAS para este paciente:
a) Alimentación hipoalergénica. (v)
b) Uso de emolientes. (v)
c) Uso de tracólimus tópico. (v)
d) Esteroide de moderada potencia por periodo de 7 días.  (f)
e) Hidrocortisona tópica 2.5 % 2 veces al día durante 5-7 días. (f)

Es fundamental la explicación a los padres las características de la enfermedad y la evolución crónica y recurrente, así como las medidas generales encaminadas a eliminar factores irritantes sobre la piel (evitar ropa de lana o fibras sintéticas, prefiriendo las prendas de algodón, que deben lavarse con jabón de pasta evitando detergentes, suavizantes o cloro; baño rápido, con agua tibia, evitando el contacto de jabón en las áreas afectadas y la fricción de la piel, mantenerse en climas templados evitando la sudoración excesiva).
Utilización de emolientes y lubricantes en la dermatitis crónica y subaguda y pastas y medidas secantes (antisépticos y astringentes) en las lesione agudas.
Antibióticos tópicos o sistémicos en casos de impétigo secundario o cuando se considere que la sobrecolonización bacteriana es un factor importante.
El tacrolimus y pimecrolimus tópico son inmunosupresores tópicos que han motrado resultados en lesiones subagudas y crónicas..
El uso de corticoesteroides tópicos es útil en casos de inflamación importante de la piel que no ha respondido a otras medidas, sin embargo su uso debe ser racional, prefiriendo preparaciones de baja potencia, ciclos cortos de administración  y reducción paulatina de la dosis utilizada. El empleo de corticoesteroides sistémicos, PUVA, inmunomoduladores (talidomida, ciclosporina, interferón, factor de transferencia) y citotóxicos deberá reservarse a casos graves, supervisado por un especialista experto en su uso.

6. En esta paciente son medidas de SEGUIMIENTO.
a) Envió a control por parte de EEMF al remitir cuadro. (V)
Como parte de una estrategia a nivel nacional de salud que tiene como objetivo revertir la carga financiera que representan para el sector salud la alta incidencia de personas con padecimientos crónicos y sus complicaciones, en el IMSS, se crea enfermera(o) especialista en medicina familiar (EEMF) especialidad avalada por la UNAM; cuyo objetivo general es Enseñar al paciente a adquirir mejores hábitos de salud y orientarlo a cuidarse, se puede lograr tener menos personas diabéticas -entre otras enfermedades-, enseñanza que será permanente, basada en un programa y personalizada con cada derechohabiente, en todos los cinco grupos etarios en lo que se divide a la población, como los son, bebes y niños, adolescentes, mujeres, hombres y adultos mayores.

b) Consulta de forma mensual con médico familiar. (f)
De acuerdo a la GPC diagnóstico y manejo de la dermatitis atópica desde el nacimiento hasta los 16 años de edad en el primer nivel de atención 2009, Se debe observar la evolución del paciente en el primer nivel de atención; sin embargo si se aprecian recidivas o empeoramiento de síntomas pese a tratamiento y abordaje durante 2 semanas; deberá enviarse al 2do nivel a dermatología.
c) Solicitar aplicación de vacuna triple viral.  (f)
De acuerdo al esquema de vacunación actual, la aplicación de la vacuna triple viral DPT es aplicada a los 4 años de edad, hasta esta edad ya debe tener aplicada al nacimiento BCG, 1 de Hepatitis B; a los 2 meses 1era Pentavalente acelular, 2da hepatitis B, 1era rotavirus y 1era neumococica; a los 4 meses la 2da pentavalente acelular, la 2da rotavirus y 2da neumococo, a los 6 meses 3era pentavalente acelular, 3era hepatitis b, 3era de rotavirus, 1era de influenza en temporada de frio; a los 7 meses 2da antiinfluencia en temporada de frio; a los 12 meses de edad se aplica la 1era SRP y 3eera dosis de neumococo para llegar a los 18 meses en los cuales se aplica 4ta dosis de pentavalente acelular y en caso de no haberse aplicado la 3era neumocòcica, se puede aplicar.

d) Aplicación de vacuna influenza estacional. (f)

Ya debió haberse aplicado 1era dosis aplicada a la edad de 6 meses y la 2da dosis aplicada a la edad de 7 meses

e) Envió a la especialidad de dermatología. (v)

De acuerdo a la GPC diagnóstico y manejo de la dermatitis atópica desde el nacimiento hasta los 16 años de edad en el primer nivel de atención 2009, Se debe observar la evolución del paciente en el primer nivel de atención; sin embargo si se aprecian recidivas o empeoramiento de síntomas pese a tratamiento y abordaje durante 2 semanas; deberá enviarse al 2do nivel a dermatología.