caso clinico dermatitis atopica

CASO CLINICO.

Femenino de 5 años 8 meses acompañada por su madre quien refiere los siguientes Antecedentes heredofamiliares: por parte materna rinitis alérgica con estudio positivo a polen de olivo, hermano con antecedentes de asma. Antecedentes personales no patológicos; habita en casa propia cuenta con todos los servicios intra y extra domiciliarios en zona boscosa, zoonosis positiva (un perro), alimentación fruta 4/7, verdura 4/7, pollo 3/7 carne roja 3/7, medio litro de agua diario, baño cada tercer día con cambio de ropa diario, esquema de inmunizaciones completo. Antecedentes perinatales: gesta 2, producto de termino normoevolutivo, eutócico, apgar 8/9, peso: 2800 grs, Talla: 48 cm, grupo sanguíneo “O” positivo, alimentación mixta (formula y leche materna), inicia leche entera a los 5 meses de edad y jugos cítricos. Personales patológicos: 3 meses con problemas de dermatitis seborreica en cuero cabelludo tratada sin complicaciones, a los 4 meses presenta piel seca pririginosa,3 años internada por hiperrectividad bronquial, alérgica a la penicilina y duraznos. Padecimiento actual: acude el día 13/10/2014 refiriendo iniciar cuadro hace 3 meses con prurito generalizado, predominio sitios de flexión (codos, rodillas, cara y cuello), refiere madre llega a sangrar las lesiones, se relaciona con cambios de temperatura. Manejado a base de Quadridem c/ 8 hrs a dosis reducción, tratamiento intermitente y empeora hace 8 días aumentando lesiones en mejillas agregando rinorrea hialina, estornudos, malestar general.Peso:18kgs, Talla: 110 cm, FC: 110 x', FR: 28x', temperatura: 37oC, SO2: 96 %. Exploración física: activa, reactiva, inquieta, ligera palidez de tegumentos presenta doble pliegue en parpado inferior y mucosa nasal pálida escasa secreción hialina, faringe congestiva, extremidades con la presencia de múltiples huellas de rascado y escoriaciones con sangrado escaso, costras en diferentes partes del cuerpo con predominio en pliegues poplíteos y ante cubitales, además de mejillas, dermografismo positivo, Exámenes de día 28/102014;  hemoglobina 14, hematocrito:  42, leucocitos:8.3, linfocitos; 3.2, neutrófilos: 4.8, eosinofilos: 5.6,monocitos: 0.4, basofilos:0.1; examen general de orina: normal.

TERMINOLOGIA DE CUESTIONARIO.

FACTORES DE RIESGO: Se refiere a los antecedentes y características del paciente que se asocia a determinada patología y que su presencia aumenta la probabilidad de desarrollarse.
DATOS A FAVOR: Presencia de datos clínicos que forman parte  o son base para el diagnóstico de cierta enfermedad.
COMPATIBLE: Se refiere al hecho de que los elementos de un caso clínico concuerdan con la entidad nosológica propuesta como diagnóstico.
ÚTIL: Se refiere a procedimientos o examen de  laboratorio o gabinete o medida de diagnostico que presenta más beneficios (precisión diagnostica) que perjuicios ( molestias innecesarias efecto nocivo) en la situación clínica descrita.
ADECUADO: Se refiere a la indicación que emite el médico en el tiempo y que traduce en beneficio para el diagnostico y tratamiento que son las más efectivas en la situación clínica descrita, con escasos efectos indeseables y claros beneficios inmediatos o potenciales.
SEGUIMIENTO: Hace referencia a ciertos procedimientos o medidas pertinentes para la vigilancia y control del paciente descrito a corto, mediano y largo plazo.

A Continuación conteste  el siguiente  cuestionario con "V "si considera que la aseveración es verdadera o " F" si considera que es falsa y justifique sus respuestas.

1. En este caso son FACTORES DE RIEGO para la presencia de DERMATOSIS.
a) La edad reportada de la paciente. Verdadero, A mayor edadde aparición de cuadros de dermatosis mejor pronostico.
b) Los antecedentes heredofamiliares.Verdadero. La atopia es una línea de presdisposicion familiar.
c) La zona reportada donde habita la paciente. Verdadero el clima húmedo de areas boscosas incrementan el riesgo
d) La zoonosis reportada. Verdadero . ya que también pelos de animales precipitan la aparición de cuadros de dermatosis
e) La edad de inicio con formula entera.Verdadero. el seno materno exclusivo según la OMS debe ser hasta los 6 meses.
f) Las lesiones que se presentan con los cambios climáticos.. Verdadero . los cambios climaticos detonan la aparición de cuadros agudos.
g)  El antecedente de la dermatitis seborreica. Falso. No ya que la dermatosis se asocia mas a piel xerotica.

Factores Genéticos
Existe un fuerte componente genético para el eczema, aunque aún no se entienden completamente los detalles específicos de la manera en la que se hereda el eczema. Los padres que sufren trastornos alérgicos, incluyendo eczema, tienen un riesgo más alto de tener hijos con eczema.
Ambiente
El eczema podría desencadenarse o empeorar por factores ambientales como:
• Irritantes de la piel, incluyendo ropa de lana o sintética, jabones o detergentes, cosméticos o perfumes, polvo/arena, solventes químicos, cloro
• Extremos en la temperatura o clima (temperaturas frías o cálidas o aire seco o aire extremadamente húmedo)
• Falta de humectación después de bañarse
Condiciones Médicas
Las personas que son propensas a las alergias tienen un riesgo más alto de desarrollar eczema que aquellas que no tienen alergias. Algunas alergias que podrían estar relacionadas con el eczema incluyen:
• Polen de plantas
• Caspa de animales
• Ácaros de polvo en el hogar
• Moho
• Algunos alimentos
Edad
El eczema puede ocurrir a cualquier edad, pero el riesgo es más grande para bebés y niños. Se estima que el 65% de los pacientes desarrollan síntomas en su primer año de vida, y el 90% desarrolla síntomas antes de los 5 años de edad. La condición con frecuencia mejora en la adultez, pero el 50% de las personas afectadas en la niñez son afectadas toda su vida.

2. En este caso son DATOS A FAVOR para integrar el diagnostico de DERMATOSIS.
a) Las lesiones reportadas en las zonas descritas. Verdadero.
b) El tiempo de evolución de la patología. Verdadero.
c) El prurito reportado. Verdadero
d) La rinorrea hialina reportada.Verdadero
e) Los pliegues  (pliegues de Dennie- Morgan) reportados. Verdadero
g) El dermografismo referido. Verdadero
h) Linfocitos reportado. Falso. El diagnostico es a partir de eosinofilia
i) Neutrófilos reportados. Falso. El diagnostico  de dermatosis se relaciones con eosinofilia

La comezón persistente es el único síntoma de la dermatitis atopica, los niños generalmente se rascan en una forma persistente e incontrolable. Aunque el prurito se puede presentar en las primeras semanas de vida, los padres se dan cuenta de la comezón cuando el paciente cumple 3 meses de edad. La enfermedad generalmente tiene un curso intermitente con activación y latencia de la enfermedad, generalmente se detona por causas inexplicables.
Exploración Física
• En Lactantes
La dermatitis atopica aparece pronto después del nacimiento. La resequedad ocurre temprano en la vida y generalmente involucra todo el cuerpo; el área del pañal generalmente se respeta.

Las lesiones mas tempranas afectan las fosas antecubital y las popliteas con eritema y exudación. En las próximas semanas, las lesiones usualmente se localizan en las mejillas, la frente y el cuerpo cabelludo, y las regiones extensores de los miembros inferiores, sin embargo puede ocurrir en cualquier región del cuerpo, generalmente respetando el área del pañal y la nariz. Las lesiones están bien definidas, son eritematosas (rojas), descamativas y forman parches y placas con costra en ocasiones.
La liquenificación generalmente no se ve en la infancia.
• En la Infancia
La Xerosis (resequedad) es generalizada. La piel es escamosa y aspera.
La liquenificación es característica de la dermatitis atopica de la infancia. Es la consecuencia de rascado persistente de la piel y generalmente se ve en las protuberancias óseas, la frente y los pliegues.
Las lesiones son eczematosas y exudativas. La palidez de la piel es común, puede existir eritema y descamación alrededor de los ojos. Los pliegues de Dennie-Morgan (Aumento de los pliegues por debajo de los ojos) se pueden observar. Los pliegues de flexión particularmente en las fosas antetecubital y poplitea se afectan.
Las excoriaciones y la formación de costras son comunes. Las costras con dermatitis atopica no se deben confundir con infección ya que las dos se manifiestan como supuración y costras.
• En la etapa adulta
Las lesiones se vuelven mas difusas con una bases de eritema. La cara generalmente se involucra y es seca y escamosa.
La xerosis (resequedad) es muy importante
• Puede existir la liquenificación
Se puede observar un anillo macular café alrededor del cuello pero no siempre tiene que estar presente. Se trata de deposito amiloideo localizado


3. En este caso el diagnostico es COMPATIBLE para:
a) Dermatitis seborreica.Falso. La dermatitis seborreica es un tipo de eccema endógeno, es decir, no desencadenado por agentes externos.
El diagnóstico se basa en la clínica, por el aspecto y la localización de las lesiones cutáneas.
A la exploración física, son característicos los parches con escamas grasosas en el cuero cabelludo y lesiones eritemato-descamativas localizadas en zona de inserción como cuero cabelludo, pliegues retroauriculares, surcos nasogeniamos o cejas. En los bebés, la lesión característica es la "costra láctea".

b) Roséola infantil. Falso Es una infección viral que comúnmente afecta a bebés y niños pequeños. Implica fiebre alta y una erupción cutánea entre rosácea y roja.
Causas
La enfermedad es común en niños de 3 meses hasta los 4 años de edad y se da con mayor frecuencia entre los 6 meses y 1 año.
Es provocada por un virus denominado herpesvirus humano 6 (HVH-6), aunque se pueden presentar síndromes similares con otros virus.
Síntomas
El tiempo entre el momento de ser infectado y el comienzo de los síntomas (período de incubación) es de 5 a 15 días.
Los primeros síntomas abarcan:
• Enrojecimiento de los ojos
• Irritabilidad
• Rinorrea
• Dolor de garganta
• Fiebre alta que aparece rápidamente y  puede durar de 3 a 7 días.
Aproximadamente de dos a cuatro días después de resultar enfermo, la fiebre del niño disminuye y aparece una erupción, la cual por lo regular:
• Comienza en el tronco y se extiende a los brazos, las piernas, el cuello y la cara.
• Es de color rosa o rosado.
• Tiene llagas pequeñas que son ligeramente elevadas.
La erupción dura desde unas pocas horas hasta 2 a 3 días y por lo general no pica.

c) Dermatitis atópica. Verdadero Se crearon en los años ochentas una serie de criterios diagnósticos los mas conocidos se llamas Criterios de Hanifin y Rajka. Los mismos fueron modificados en múltiples ocasiones hasta la fecha para aplicarlos a diferentes grupos poblacionales. A continuación se presentan los criterios que comúnmente se utilizan para realizar un adecuado diagnóstico de la dermatitis atopica.



d) Escabiasis. Falso.
La escabiosis o sarna es una infestación por el ácaro Sarcoptes scabiei var. hominis. Se trata de una ectoparasitosis relativamente frecuente que se contagia por contacto directo de piel con piel y, a veces, a través de fómites (sábanas, toallas y ropas). En algunos casos se puede adquirir por contacto con animales infestados, sobre todo perros (S. scabiei var. canis).
El periodo de incubación de la sarna es de 1 a 3 semanas. Las hembras del parásito son capaces de poner entre 10 y 40 huevos que maduran en 1 semana. Los ácaros alcanzan el estadio adulto en 3 semanas y son capaces de reiniciar el ciclo.
El síntoma fundamental es el prurito de predominio nocturno que suele afectar a varios miem bros de una familia o comunidad cerrada.
Inicialmente es localizado y en pocos días se genera liza . Probablemente se debe a una sensibilización a antígenos del ácaro. En lactantes menores de 2 ó 3 meses, el prunito puede estar ausente.
Las lesiones patognomónicas son el surco y la pápula acarina . El primero consiste en una elevación lineal de la piel de pocos milímetros de longitud que corresponde al túnel subcórneo excavado por la hembra del ácaro, capaz de desplazarse unos 5 mm cada día.

4. En este caso son  estudios de laboratorio UTILES para el diagnostico de la paciente:
a) Biometría hemática. Verdadero para descartar eosinofilia.
b) Citología de moco nasal. Verdadero para descartar eosinofilia
c) Tele de tórax. Falso
d) Concentración sérica de Ige. Verdadero
e) Técnica de radioalergoabsorción (RAST). Verdadero.

Los pacientes con dermatitis atópica suelen presentar eosinofilia y alrededor del 80% tienen unas concentraciones séricas elevadas de IgE, detectándose las mayores concentraciones en los que presentan además síntomas respiratorios o alergia alimentaria.
Sin embargo, el 15% de la población general tienen niveles plasmáticos de IgE superiores a lo normal, aunque también hay otras enfermedades (p. ej., helmintiasis, linfoma cutáneo por células T) en las que se observan elevados niveles plasmáticos de IgE. Por tanto, los niveles plasmáticos de IgE son marcadores inespecíficos para la dermatitis atópica.
La técnica de radioalergoabsorción (RAST) y las pruebas cutáneas por el método de escarificación (prick) para identificar unos niveles de IgE específicos a los alergenos son más específicos para diagnosticar la atopia que la IgE plasmática total.

5. En este caso son medidas ADECUADAS para este paciente:
a) Alimentación hipoalergénica. Verdadero. Para evitar exacerbación de los cuadros.
b) Uso de emolientes. Verdadero para prevenir la perdidad de humedad de la piel
c) Uso de tracólimus tópico. Falso Esta reservado para uso exclusivo de segundo nivel de atención.
d) Esteroide de moderada potencia por periodo de 7 días.  Verdadero ya que tiene un cuadro moderado
e) Hidrocortisona tópica 2.5 % 2 veces al día durante 5-7 días. Falso solo esta indicado en  cuadro leves y no corresponde a la clínica del paciente.

6. En esta paciente son medidas de SEGUIMIENTO.
a) Envió a control por parte de EEMF al remitir cuadro. Falso ya que no es un niño sano
b) Consulta de forma mensual con médico familiar. Verdadero para control de atopia.
c) Solicitar aplicación de vacuna triple viral. Falso ya que tiene un cuadro viral activo
d) Aplicación de vacuna influenza estacional. Falso  ya que tiene esquema de vacuanacion al corriente.
e) Envió a la especialidad de dermatología .Verdadero. Para inicio de manejo  atópico.