DERMATITIS ATOPICA

1. En este caso son FACTORES DE RIEGO para la presencia de DERMATOSIS.
a) La edad reportada de la paciente. (V)
* Es un trastorno inflamatorio de la piel que afecta a un 12 – 15% de la población infantil, se presenta durante la lactancia, tiende a desaparecer después de ésta y reaparece en escolares.

b) Los antecedentes heredofamiliares. (V)
* Es un trastorno hereditario poligénico y multifactorial que suele observarse en el contexto personal y/o familiar de una “diátesis atópica”

c) La zona reportada donde habita la paciente. (V)
d) La zoonosis reportada. (V)
* No se conoce bien la causa de esta dermatitis, sin embargo, aparte de los antecedentes familiares, intervienen factores ambientales, constitucionales, inmunitarios y psicológicos.

e) La edad de inicio con formula entera. (V)
*Existe hipersensibilidad de alimentos como leche de vaca, huevo y cacahuates; muchos de los afectados presentan disminución de IgA durante los primeros meses de vida.

f) Las lesiones que se presentan con los cambios climáticos. (V)
* Los cambios de temperatura, el calor, el frío son factores que agravan el padecimiento.

g) El antecedente de la dermatitis seborreica. (F)
* Sólo es un diagnóstico diferencial de dermatitis atópica

Bibliografía:
1.- GPC, Diagnóstico y manejo de la dermatitis atópica desde el naciemiento hasta los 16 años de edad en el primer nivel de atención 033-RR-IMSS-08-P-1

2.- Arenas, Dermatología, Atlas, Diagnóstico y Tratamiento, 2013, 5ta edición, McGraw-Hill.







2. En este caso son DATOS A FAVOR para integrar el diagnostico de DERMATOSIS.
a) Las lesiones reportadas en las zonas descritas. (V)
*l.Lafase del lactante se inicia en la cara, entre las primeras semanas y los dos meses de edad; predomina en mejillas y respeta el triángulo central de la cara; hay eritema, pápulas y dermatitis aguda (eccema del lactante) con costras hemáticas. Puede extenderse a piel cabelluda, pliegues retroauriculares y de flexión, tronco, y nalgas, o ser generalizada. Aparece por brotes; en general, las lesiones desaparecen a los dos años de edad sin dejar
huella.
2. La fase del escolar o infantil sobreviene de los cuatro a los 14 años, edad en que cede de manera espontánea; las lesiones afectan los pliegues de flexión de codos, huecos poplíteos, cuello, muñecas, piírpados o región peribucal; hay placas eccematosaso
liquenificadas. El prurito es intenso y la dermatosis evoluciona por brotes, y desaparece
o progresa hacia la última fase.
3. La fase del adulto es menos frecuente; ocurre de los 15 a los 23 años de edad; se manifiesta en superficies de flexión de las extremidades, cuello, nuca, dorso de manos o genitales; hay placas de liquenificación o eccema. La corticoterapia indebida es la principal causa después de la adolescencia; esta fase era excepcional antes del advenimiento de los glucocorticoides.

b) El tiempo de evolución de la patología. (F)
*El padecimiento comienza durante la lactancia en80 % de los afectados pero no siempre se observan todas las fases, ni sigue la secuencia mencionada; la gravedad y la extensión varían con el paciente.

c) El prurito reportado. (V)
d) La rinorrea hialina reportada. (V)
e) Los pliegues (pliegues de Dennie- Morgan) reportados. (V)
g) El dermografismo referido. (V)
*A) Criterios absolutos Prurito; topografía y morfología características; tendencia a cronicidad y recidiva.
B) Criterios mayores (A, más dos o más de los siguientes) Antecedente personal o familiar de atopia; positividad inmediata a pruebas cutáneas; dermografismo blanco, o blanqueamiento tardío anticolinérgicos, o ambos, y catarata anterior o subcapsular.
C) Criterios menores (A, más tres o más de los siguientes) Xerosis, ictiosis, aumento de las líneas palmares, pitiriasis alba, queratosis pilar, palidez facial, hiperpigmentación periorbitaria, doble pliegue en el párpado inferior (Dennie-Morgan), pérdida del tercio externo de la ceja (signo de Hertoghes), dermatitis de párpados, queratoconjuntivitis,
IgE sérica alta, queratocono, dermatitis inespecífica de manos, piodermitis frecuente, eccema del pezón y fisuras periauriculares o infraauriculares y la dermatitis plantar juvenil.

h) Linfocitos reportado. (V)
i) Neutrófilos reportados. (F)
*Muchos de los afectados presentan disminución transitoria de IgA durante los primeros meses de vida. Respecto a la inmunidad celular, se ha notado disminución de linfocitosT; por ello, estos enfermos presentan gran susceptibilidad a infecciones, se observan muchos cambios funcionales en diferentes células: de Langerhans, queratinocitos, eosinófilos y mastocitos. Se desconocen mediadores pruritógenos; es probable que los
linfocitos T Iiberen citocinas que intervendrían en la patogenia. Hay prurito nocturno en todas las fases del sueño, y se sugiere que neuropéptidos como la sustancia P podrían liberar mediadores de los mastocitos, capaces de producir vasodilatación y prurito.

Bibliografía:
1.- GPC, Diagnóstico y manejo de la dermatitis atópica desde el naciemiento hasta los 16 años de edad en el primer nivel de atención 033-RR-IMSS-08-P-1

2.- Arenas, Dermatología, Atlas, Diagnóstico y Tratamiento, 2013, 5ta edición, McGraw-Hill.

3. Son DATOS A FAVOR en esta paciente para dermatitis atópica.

a) Hermano portador de Asma bronquial. (V)
* Una historia familiar de dermatitis atopica es muy común, antecedentes familiares (AF) de atopía en familiares de primero (AF1°), segundo grado (AF2°) y primero y segundo grado (AF1° y 2°).

b) Madre portadora de rinitis alérgica. (V)
*Predisposición Genética: Aproximadamente el 75% tiene antecedentes familiares de atopia. La posibilidad de un hijo con atopia es de 80% cuando ambos padres han presentado signos de la enfermedad y del 56% cuando solo uno de ellos la presenta. El riesgo relativo es mayor en el caso de la madre atópica. Se ha demostrado que existen genes situados en los cromosomas 3q21, 1q21, 17q25 y p20 que están realcionados con una mayor susceptibilidad en las respuestas inflamatoria e inmunológica en el individuo con DA.

c) Ablactación temprana. (V)
* Se recomienda iniciar la ablactación hasta los 6 meses de edad, y evitar cierto tipo de alimentos, como cítricos, cacahuates, leche de vaca, pescado, soya.

d) Dermatitis visible en áreas de flexión. (V)
* Corresponde con una dermatitis atópica del infante, que es la que predomina en este caso.



e) Prurito y antecedente de rinitis alérgica. (V)
El paciente tiene xerosis en piel, la barrera cutánea esta alterada en estos pacientes, hay mayor pérdida transdermica de agua, y la rinitis alérgica que se relaciona con el fondo atópico que presenta la paciente. La marcha Atópica.

f) Lesiones descritas en aéreas de lesiones. (V)
*Las lesiones pueden presentarse en 3 estadíos:
AGUDAS: Lesiones intensamente pruriginosas con pápulas sobre piel eritematosa, vesiculación, exudado seroso, excoriaciones por rascado, y ocasionalmente sangrado de las lesiones. (piel llorosa y exudativa afecta algún segmento del cuerpo)
SUBAGUDAS: Papulas eritematosas descamativas y excoriaciones. (afecta varios segmentos
del cuerpo)
CRONICAS: Liquenificación con engrosamiento de la piel, acentuación de los pliegues, pápulas con hiperqueratosis, y cambios en la pigmentación de la piel (impide dormir, afecta casi todo el cuerpo)

Aquí serian agudas y subagudas principalmente.


4. En este caso el diagnostico es COMPATIBLE para:

a) Dermatitis seborreica(F)
*Es una dolencia cutánea, inflamatoria y común que hace que se formen escamas, que van de blancas a amarillentas, en áreas grasosas como el cuero cabelludo, la cara o dentro del oído. Puede ocurrir con o sin enrojecimiento cutáneo. Costra láctea es el término que se utiliza cuando la dermatitis seborreica afecta el cuero cabelludo de los bebés.

b) Roséola infantil (F)
*Es una infección viral que comúnmente afecta a bebés y niños pequeños. Implica fiebre alta y una erupción cutánea entre rosácea y roja. Las causas de La enfermedad es común en niños de 3 meses hasta los 4 años de edad y se da con mayor frecuencia entre los 6 meses y 1 año.

c) Dermatitis atópica. (V)
*Enfermedad inflamatoria crónica recidivante de la piel, intensamente pruriginosa, que afecta fundamentalmente las superficies flexoras de codos y rodillas, el cuero cabelludo, la cara y el torso. Se presenta a menudo en familias con enfermedades atópicas (dermatitis atópica, asma bronquial y/o rinoconjuntivitis alérgica). Es causante de piel rojiza, irritada, escamosa y casposa. Afecta en particular las zonas de la piel ricas en glándulas sebáceas.


d) Escabiasis: (F)
*Es una enfermedad cutánea de fácil propagación causada por un tipo de ácaro muy pequeño.

5. En este caso son medidas ADECUADAS para este paciente:
a) Alimentación hipoalergénica (V)
*Tomando en cuenta que diversos estudios han demostrado que los alimentos potencialmente alergénicos son la leche de vaca, el huevo y los cacahuates con respecto al pescado, soya, mariscos y trigo. Se recomienda que los niños con dietas de evitación tengan un control nutricional.

b) Uso de emolientes (V)
*Los emolientes son la base del tratamiento de mantenimiento, actúan mejorando la función de barrera cutánea y ejercen un efecto ahorrador de corticoides. Se aconseja su uso una a tres veces en el día sobre la piel sana y evitar su aplicación en áreas inflamadas. Es aconsejable utilizar emolientes que no contengan en su composición alérgenos proteicos que favorezcan la sensibilización o desarrollo de alergias en el paciente, si bien no existen publicaciones con evidencia suficiente acerca del beneficio del uso de emolientes, si existen comunicaciones que permiten el espaciamiento en el uso de corticoides.
Los emolientes deben ser utilizados en forma frecuente prefiriendo los de composición lipidica, especialmente en épocas invernales.

c) Uso de tracólimus tópico (F)
*Se ha visto la utilidad de los inmunomoduladores al disminuir la inflamación a través de la supresión de la respuesta de los linfocitos T, no se recomiendan para el tratamiento dermatitis atópica leve ó como primera línea de la Dermatitis atópica grave, ni en niños < 2 años.

d) Esteroide de moderada potencia por periodo de 7 días. (V)
*Uso de corticoesteroides tópicos potentes por periodos cortos (de 7 días máximo 14 días).

e) Hidrocortisona tópica 2.5 % 2 veces al día durante 5-7 días (V)
*Los corticoides tópicos constituyen el tratamiento de primera línea en la dermatitis aguda durante la fase aguda o brote. No deben superarse una cantidad mensual de 15 g en lactantes, 30 g en niños y 60 g en adolescentes. Los ungüentos o pomadas se recomiendan en las lesiones crónicas.







6. En esta paciente son medidas de SEGUIMIENTO.
a) Envió a control por parte de EEMF al remitir cuadro (V)
*Se recomienda que se haga hincapié en medidas higiénico dietéticas, como puede ser el uso de ropa de algodón y evitar la ropa de lana. Identificar alimentos relacionados con exacerbación de Dermatitis atópica; se debe explicar la asociación entre DA y asma, reconocer los signos y síntomas de las infecciones bacterianas de la piel.
Se debe conocer que todas las categorías de la DA, pueden tener un impacto psicológico negativo con deterioro en la calidad de vida.


b) Consulta de forma mensual con médico familiar. (NS)
c) Solicitar aplicación de vacuna triple viral (V)
*De acuerdo al sistema nacional de vacunación se debe aplicar la triple viral a los 6 años, la paciente por los antecedentes es susceptible de presentar enfermedades exantemáticas.

d) Aplicación de vacuna influenza estacional (V)
*Se recomienda su aplicación anual para evitar complicaciones asociadas a la misma, sobre todo en temporadas de cambios bruscos de temperatura.

e) Envió a la especialidad de dermatología (NS)
*Se envía solo en caso de dermatitis atópica grave, no se debe usar ningún tipo de esteroide hasta no tener la valoración por parte del dermatólogo.


BIBLIOGRAFIA:
Dra. Ana Giachetti, Dra. Maria Fernanda Greco, Consenso Nacional de Dermatitis Atópica 2013 Atopic dermatitis. National Consensus 2013.

1.- GPC, Diagnóstico y manejo de la dermatitis atópica desde el naciemiento hasta los 16 años de edad en el primer nivel de atención 033-RR-IMSS-08-P-1